医院手术管理工作制度.docx

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医院手术管理工作制度

手

术

管

理

工

作

制

度

汇编长沙南雅医院医务部

2017年月7

1/47

第一节手术分级管理制度

第二节围手术期管理制度

第三节受术前讨论制度

第四节手术审批制度

第五节手术前准备制度

第六节手术病人腕带识别标识制度

第七节手术室接送手术病人制度

第八节术中输血制度

第九节术中医嘱制度

第十节手术患者安全管理制度

第十一节术中防止器械敷料遗留制度

第十二节手术过程管理制度

第十三节手术安全核查制度

第十四节手术室标本管理制度

第十五节手术室参观制度

第十六节医疗差错事故登记报告处理制度

第十七节手术室差错事故防范制度

第十八节手术室职业安全防护制度

第十九节手术室工作制度

第二十节手术室管理制度

第二十一节手术室查对制度

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第二十二节手术室安全制度

第二十三节层流手术室层流管理制度

第二十四节非计划再次手术管理制度

第二十五节非计划再次手术监测流程

第二十六节急诊手术管理制度

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手术分级

（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

、一类手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手1

术。

、二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等2

手术；、三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重3

大手术；、四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

4

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3）低年资副主任医师：

担任副主任医师3、副主任医师：

（1

年以上。

）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

（24、主任医师

（三）各级医师手术范围

）二可主持一级手术。

（低年资住院医师：

（一）在上级医师指导下，在上级医师临场指高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，低年资主治医师：

可主持二级手术，）导下可逐步开展二级手术。

（三高年资主治医师：

四在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（）1/47

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（四）手术审批权限

1、正常手术：

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

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围手术期管理制度

（一）术前安全管理

1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。

2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：

备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。

3、术前访视：

除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。

特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。

4、术前物品准备：

麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。

特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。

5、人员准备：

手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。

6、手术间的安排：

手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。

根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。

7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《病区与手术室病人交接3/47

登记本》,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

（二）术中安全管理

1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。

2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。

3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》等。

4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。

5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。

6、规范使用预防性抗菌药：

术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。

7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。

8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。

9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。

10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。

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三、术后安全管理

1、手术用后器械：

由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按《供应室器械管理制度》进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。

外来器械按《外来器械管理制度》严格进行管理。

2、手术用后污染布类：

由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。

3、手术后区域环境：

由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。

4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接，准确填写《手术室与病区手术病人交接登记本》。

运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。

手术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、每周2、5为全科术前讨论时间。

术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

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5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。

有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

必要时检索有关资料。

6、术前讨论的内容包括：

诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录于记录本及病历中。

10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。

手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

手术审批制度

1、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师

看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇较大手术、疑难、或病情危重又必须手术时应及时请示科主任并向医务部（院行政值班）汇报。

2、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主管医师决定。

3、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，申请单科主任签字后，协同家属书写的手术申请，在手术前三天报医6/47

务部审批，同意后方可进行手术。

（见附件：

重大、重危病人手术申请单）

4、采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务部，医务部组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，方可实施治疗。

（见附件：

新技术申报须知）

5、对一次住院同种疾病非计划再次手术病人，须事先报告医务部备案。

6、实施手术前，必须经患者、患者家属或其委托人签字同意。

紧急手术来不及征求家属或其委托人同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务部，经批准后方可实施。

手术前准备制度

1.凡手术病人，由主管医生及科主任按规定负责做好手术前评估、术前讨论及准备工作。

术前准备包括:

患者和家属心理准备、《手术知情同意书》、《输血（血液制品）治疗知情同意书》等各种相关知情同意书、必要的检查资料、治疗药物准备、皮肤准备、胃肠道准备（术前禁食、禁饮）、输血准备、胃管及导尿管等准备，并向病人交待手术所需要的大概费用等。

术前评估要求在术前2小时内完成并做好记录进入病历。

伴有脏器功能不全者，或有糖尿病、心脏病等疾病者，务必请相关专科会诊，参与术前讨论。

对于生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救，《住院患者手术风险评估记录》、《首次病程记7/47

录》可以在术后6小时内补记。

所有病人术前必须有电子或书面的手术通知单，手术通知单必须有科室、病床号、病人姓名、住院号、性别、年龄、术前诊断、手术时间、手术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位。

2.手术知情同意谈话及术前教育由手术者或主管医生进行。

如果术中发生异常情况需改变术式或在手术过程中发现新的情况，需立即向本科上级医生及医务处汇报，并必须向病人家属说明情况征得其同意，重新签署知情同意书。

只有征得病人家属同意后方可进行手术。

3.术前手术部位的标记:

由手术医生来进行手术部位的标记，手术部位的标记需要得到病人或家属的认同。

手术部位的标识要精确、清晰，铺单后手术部位的标记还应清晰可见。

手术的标记要使用蓝色或紫色的油性标记笔来标记，切口用单线来标记，画线前先画定位点，最后将定位点连成线。

穿刺点则用“○”或点来表示。

手术部位（不是手术切口，用于确认左右或上下位置）的标记用大写字母“B”来表示。

所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术都必须遵循此原则。

①、以下情况必须标记手术部位。

A.成对的器官，如肾、输尿管，卵巢、输卵管、眼睛、肺脏、耳朵、手足、肢体、锁骨、肢体关节等。

B.双侧器官，如脑、鼻。

C.椎体水平。

D.手指、足趾、肋骨。

E.腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时,对哪一侧的器官进行于手术要有部位标记，并得到病人或家属的确认。

②.有些手术部位是不必标记的，如双侧输精管结扎手术，器官是位于中间位置或者是独一无二的，如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、8/47

子宫等部位。

③.需要穿刺的手术要在穿刺点进行标记，由自然腔道进人人体的内镜直手术根据实际情况标记，输尿管镜手术可在会阴部标记，支气管镜下操作可在颈部进行标记，胃肠道内镜检查不需要标记。

牙齿等无法直接标记可在x线片上标记（但要区分x线片的正反）。

④.因为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹，因此，一岁以内婴儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。

病人拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行。

以上两种情况必须在病历上用示意图来进行手术标记。

⑤.手术室接到手术通知单后，麻醉科主任及手术室护士长应按手术通知单上要求责成相关责任人对手术间、手术器械、手术使用物品、手术设备等进行准备，包括对仪器、设备、物品的功能测试，以确保手术顺利进行。

4.一般手术要求必查项目：

血常规（必须查血型）、凝血常规、尿常规、生化全套、传染病五项常规检查、心电图、胸片。

特殊手术必查项目：

①、60岁以上患者：

心脏彩超。

②、肺功能异常患者、高龄（70岁以上）、开胸及其他大手术：

肺功能测定、动脉血气分析。

③、卧床时间长的患者：

双下肢深静脉彩超、D2聚体测定。

④、使用抗凝剂的患者：

手术前一天复查血常规及凝血常规。

⑤、预测手术有出血倾向的患者必须做好术前备血准备。

手术病人腕带识别标识制度

1、应用腕带的目的：

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（1）病人流动过程中能被正确的识别（加床、

转床、手术、外出检查）。

（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对。

（3）意识模糊或不清者能被正确识别。

（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆。

（5）医生查房时可使用读码器扫描条形码腕带，准确快速地确认病人、读取病人信息。

2、哪些病人应用腕带识别？

对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志。

例如昏迷、神志不清、无自主能力、手术、输血、不同种语言、语言沟通障碍的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，以便准确无误识别病人。

3、使用腕带的注意事项：

（1）“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经二人核对。

（2）查对要求：

在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法。

（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

（3）与患者沟通：

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都有主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

（4）完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

（5）手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带，作为病人识别标志。

（6）入院时无过敏史者佩带“绿色”的生命绿腕带，住院过程中如10/47

发现药物过敏，应跟换“橙色”的警示腕带。

（7）按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲勒伤。

病人出院时去除腕带。

（8）执行各项治疗、护理操作时均需要核对腕带。

手术室接送病人制度

接病人制度

（1）手术前一日根据手术通知单填写接手术病人登记本。

（2）手术前接病人，特殊手术视具体情况而定。

（3）接病人人员使用手术室室外接送车到病房接病人，与病房护士对手术病人信息进行核对，并填写手术病人交接记录单。

（4）协助病人移至手术接送车上，整理病人所带病历、尿管等，保证引流管通畅。

将病人安全、平稳的接入手术室。

（5）将病人送到手术间，安全固定病人并给以必要的遮挡。

根据室内温度，注意给病人保暖。

（6）危重、昏迷病人及小儿病人在手术间需有专人看护，以免发生意外。

（7）手术室护士根据手术通知单再次核对病人，

（8）带入手术室的线片、病历等物品进行登记、妥善保管，术毕带回病房。

送病人制度

（1）手术结束后为病人穿好衣裤，注意保护切口。

整理引流管、尿管、输液管等防止脱节。

（2）将病人平稳的移至手术接送车上，盖好被子，携带病历、巡回记录单、线片及输液等用物，与手术医生、麻醉师共同将病人送入麻11/47

醉恢复室或送回病房。

（3）护送过程中注意观察病人呼吸情况，注意各种管道勿脱出。

神志不清或躁动病人要妥善固定，防止病人坠车。

（4）送入麻醉恢复室或病房后，与麻醉恢复室护士或病房护士详细交接病情、输液、用药、引流管、皮肤及病人物品等，交接后由接班护士在手术病人交接登记本或手术病人交接记录单上签字，将手术病人交接记录单夹入病历保存。

手术中输血制度

1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。

如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。

取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。

4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。

有特殊反应者，应保留余血备检。

凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

5、输血毕，保留血袋，以备查对。

6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

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术中医嘱制度1.术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

2.用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

3.执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上

手术患者安全管理制度

一、加强手术负责制

1、三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医

政科备案，所有医师必须在本人责任权限内开展手术。

2、报告当遇到紧急手术超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时

立即报告上级医师，必要时向医政科汇报。

3、教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助工作，不得独立上台操作

二、加强手术操作规范化、

1、制定常规手术规范科主任负责制定本科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。

2、围手术期检查

（1）、术前全面检查：

在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的项目检查不全者，手13/47

术室可拒绝安排手术。

（2）、术中异常情况会诊：

在术中如出现异常情况须向其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得决绝。

（3）、术后监护：

危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。

三、加强术前讨论

1、常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。

2、新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围进行充分的讨论，对手术方式选择，术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确地预测，形成手术操作意见，并作记录。

四、重大手术审批报告

对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医政科批准后，方可进行手术。

五、加强围手术期患者沟通及签署同意书

1、术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者及家属手术及麻醉的方式，术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意的并签字后方可开展手术。

2、术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，出其下一级医师（第一助手）替代其完成手术。

七、手术患者术后管理制度

1、根据病情、病种进行监护、观察、治疗。

落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。

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2、麻醉医师术后应去病区看手术患者，并向责任护士交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。

3、各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。

发现问题逐级汇报，及时处理。

4、预防术后感染，合理使用抗生素。

5、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。

提高术前、术后、病理诊断符合率。

术中防止器械敷料遗留的制度

（1）凡随病人带入手术间的创口敷料。

绷带等，以及麻醉、消

毒所用纱布、纱球等，

均应在手术开始前全部送出手术间。

（2）手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。

手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士

应及时补充记录好。

（3）台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。

手术医师不得乱取器械。

暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。

（4）凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。

凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上。

（5）凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得带出室外。

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（6）缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。

缝合完毕，再清点l遍（即手术开始时，关闭体胶前及关闭体腔后共清点3遍）。

手术过程管理规范

1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书（协议书）,患者填写委托书者,可由被委托人签署。

患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务处或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。

4.重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务处,经院领导审批后方可