问诊范例范文模板 13页.docx
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问诊范例
篇一：
第三章问诊案例分析
问诊
问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。
案例一：
医生：
您哪里不舒服？
病人：
头痛。
医生：
多长时间了？
病人：
一周。
医生：
您感觉是怎么痛法？
病人：
胀胀的痛。
医生：
主要在头的哪个部位痛？
病人：
左半侧头部。
医生：
以前痛过吗？
病人：
痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：
您的睡眠如何？
病人：
最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
医生：
您最近的情绪如何？
病人：
最近脾气容易急躁、发火。
医生：
您的胃口好吗？
病人：
还可以。
医生：
平时感到口干吗？
喜欢喝水吗？
病人：
最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。
1
医生：
大便正常吗？
病人：
大便偏干，2天解一次大便。
医生：
伸出舌头来我看看（注：
舌质色红，舌苔薄黄）。
医生：
让我摸摸您的脉（注：
脉弦数）。
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问题：
1.结合本案例分析问诊的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
分析：
1.结合本案例分析问诊的作用。
问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：
头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：
常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：
两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。
而这些内容在辨证（本案例：
肝火亢盛）中起着重要的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
（1）围绕主诉进行重点、全面询问：
如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。
为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。
如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。
（2）边问边辨，问辨结合：
如在本案例中，当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的2
常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。
案例二：
医生：
您哪里不舒服？
病人：
我最近咳嗽很厉害。
医生：
多长时间了？
病人：
快一个月了。
医生：
咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？
病人：
晚上较厉害。
医生：
有痰吗？
病人：
有。
医生：
什么样的痰？
病人：
黄色的，比较稠，早晨起来比较多。
医生：
发病一开始就只有咳嗽吗？
病人：
不是。
当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。
吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，中药吃了7付，其它症状差不多都好了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。
医生：
您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？
病人：
有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。
医生：
您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗：
病人：
睡眠还行，就是最近老觉着口干，比以前喜欢喝水。
大便干燥，有时好几天才大便一次。
医生：
您平时身体如何？
以前得过什么病吗？
3
病人：
平时身体还不错，没得过什么大病。
医生：
您平时喜欢什么样的饮食？
病人：
我喜欢吃辣的。
医生：
伸出舌头来我看看（舌红苔黄腻）。
医生：
让我摸摸您的脉（脉滑略数）。
医生：
我给您开一周的汤药，注意最近少吃辣的及油腻的食品。
问题：
1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。
2.请描述本例病人的现在症。
分析：
1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况：
（1）主诉：
咳嗽一月。
通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急，因此，主诉具有重要的诊断价值，是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据，临床上要善于围绕主诉，进行深入而细致的问诊。
（2）现病史：
一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。
现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。
睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。
（3）既往史：
平素身体尚可。
（4）个人史：
平素喜食辣。
饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。
如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。
另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及4
判断疾病的性质有一定意义。
如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症：
咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。
案例三：
医生：
您怎么不好？
患者：
我觉得身体发热，手脚心发烫。
医生：
这种情况有多长时间了？
患者：
大概三周。
医生：
有发冷的感觉吗？
患者：
没有。
医生：
您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？
患者：
一般下午发热明显。
医生：
您测过体温吗？
患者：
测过几次，都是37℃左右。
医生：
发现晚上睡着后有出汗的现象吗？
患者：
最近常有。
医生：
您的饮食、二便怎么样？
病人：
吃饭还可以，就是最近总觉得口干，但喝水不太多。
大便偏干，两天一次。
医生：
您平时喜欢什么样的饮食？
病人：
我喜欢吃辣的。
医生：
伸出舌头来我看看（舌红少苔）。
医生：
让我摸摸您的脉（脉细而数）。
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5
篇二：
精神病问诊过程示例
病例简介
患者40岁，男，科长，因少语，失眠，胸闷而不能坚持工作，休病假一年余，父母带来心理门诊就医，母亲诉主要原因是夫妻感情不和。
检查者任务
1.从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查
2.检查完病人后，完成相关的笔试（考站门上张贴）
医生：
我是医大实习医生，我姓X，您就叫我X医生吧
病人：
X医生
医生：
请问您怎么称呼？
病人：
张XX（诱因病程1年余）
医生：
那就称您老张吧
病人：
行（检查者作自我介绍检查者说明职务或作用检查者询问病人姓名）
医生：
刚才，医生从您父母那儿了解一些情况。
你愿意把你的问题稍详细地讲一下吗？
病人：
可以，我已经一年多不能上班了，我失眠的厉害，头也痛，浑身一点劲都没有，有时感到胸闷，发紧
医生：
你大约记得这些症状出现的具体时间吗？
有什么诱因没有？
病人（很吃力的想约一分钟）大约在去年比现在还早一个多月吧，当时与我妻子因孩子的事吵几句，晚上就感到睡不着，翻来覆去，联想到工作十几年来，以及家庭方面的矛盾，感到自己处理矛盾的能力很差，致使今天这样，当晚12点以后才睡着。
（停顿一下）医生：
这些症状同时出现吗？
病人：
没有，开始只失眠，后来头痛，更主要的感到脑力不足，整天无精打采，2，3个月后感到自己就象什么也做不了了。
医生：
睡眠不好的情况只有入睡困难吗？
有早醒没？
病人：
不，开始是入睡困难和睡的不实，半年后早醒的厉害，有时半夜2~3点就醒医生：
这一年来你的心境，情绪怎样？
病人：
情绪比较低落，有时爱哭，但哭时又害怕别人看见。
怪不好意思的，总是强忍着不哭。
（错觉：
无感知综合障碍：
有）
医生：
情绪低落一天总是一样吗？
上下午有什么变化没，对什么事有兴趣？
病人：
开始总是一天总是低落，但不是很重，做什么事没有兴趣，原来爱下象棋都不下了，后来心情更加不好，反应也慢，甚至感到生活没什么意思，尤其早晨感到负担更重，“怎么过这一天啊？
”晚上感到这一天可算过去了
医生：
你刚才说你曾感到生活没什么意思，有没有感到活着都没有什么意思？
不如死了好？
病人：
有过，一天到晚没什么心情，一天一天的也太难过了，半年前我实在熬不过去了，想死了算了。
（心境：
抑郁，焦虑情绪昼夜变化：
有）
医生：
你想过怎么去死吗？
有过具体的自杀行为吗？
病人：
有过，我在半年前服100片安定，自杀被家属发现抢救过来了
医生：
除心情低落，还有别的什么情绪反应吗？
如心神不宁等
病人：
有，这半年来做什么都做不下去，连看报纸，电视新闻什么的都看不下去，有时坐立不安。
医生：
在这段时间您的胃口怎样，有别的躯体不适吗？
病人：
胃口不好，吃什么也没味，这一年来感到头痛，全身没劲，不舒服，这一年来体重明显下降20多斤，大夫，这半年来我与爱人的性生活一点兴趣也没有，干脆不想这事
（自杀：
有）
医生：
您是否感到身体这么不舒服是不是得了什么病了，没有到过医院检查吗？
病人：
胃口不好，胸口老堵着，我本以为得了胃肿瘤，到中医院看病，说我可能和心情有关，用一些“胃痛冲剂”后好转，我就不再核计了。
医生：
听力有没有什么问题，比如说：
你有没有听到过以前从没有听到的怪的声音什么的？
病人：
那倒没有，有时睡不着时，感到钟表的声音都特别刺耳，别的没有听到过。
对了，有时耳边吱吱响。
医生：
经常吗？
病人：
不经常，偶尔有一次。
（幻觉：
有妄想：
有睡眠食欲：
差）
医生：
你曾有过看见别人没有看见的东西？
病人：
没有。
医生：
这一年来，看东西有没有看错的时候？
病人：
没有
医生：
你这一段时间看环境清晰吗？
周围的事物有什么变化，时间感觉上有什么变化？
病人：
看什么都和原来没生病时一样，就是感到度日如年，太没有意思了。
（心境：
抑郁，焦虑）
医生：
这段时间和你的同事，邻居的关系如何，与妻子的关系如何？
病人：
邻居看我出来进去不上班，都关心我怎么了，我说我睡眠不好头痛，都劝我看一看去，我总是想养一养自己调整一下就好了，我不愿到处看病。
妻子对我倒行，只是我俩的个性不和，别的倒没有什么。
医生：
这一年你是否发现别人对你的态度有变化，有没有在谈论你？
病人：
没有人谈论我，大家对我很好。
（被洞悉感：
无自责：
有）
医生：
这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责？
病人：
有，总感到对不起家人，连累他们了。
每想到这，就想不如死了算了。
医生：
有没有人故意和你作对，说闲话给你听什么的？
病人：
没有
医生：
你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？
病人：
没有，自己总是思虑过去那点事，没啥意思。
医生：
你想什么别人知道不？
病人：
（笑了）那怎么能知道。
医生：
你已经病了一年多了，这期间不上班着急吗？
将来都怎么打算的呢？
病人：
唉！
正是干事业的年龄，却什么也干不了，怎么不着急，什么也做不了了，成了废人
医生：
你这一年来不上班，在家做一些家务吗？
（被洞悉感：
无自责：
有行为：
减退）病人：
不愿做，连洗自己的衣服也不愿洗。
医生：
好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。
接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答病人：
好
医生：
刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？
病人：
您是实习医生，这我知道。
医生：
今天是几月几日？
哪一年？
病人：
5月28日201X年
医生：
我现在什么地方？
在几楼？
病人：
心理医生，三楼
医生：
您还能记得一首古诗上句是“春眠不觉晓，下句是```````”？
病人：
处处闻啼鸟
医生：
接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。
病人：
钢笔
医生：
电视
病人：
电视
医生：
大豆
病人：
大豆
医生：
好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，26243298
病人：
26243298
医生：
端午节是哪天？
病人：
五月初五
医生：
你说鸡蛋和种子有什么相似的地方？
病人：
（思考几分钟）都是生物
医生：
刚才我告诉您哪三样东西？
病人：
大豆，（停一下）电视``````想不起来了（记忆：
差常识：
差）
医生：
我说一句话，你看我说的对不对？
“那个戴蓝帽子的男孩穿着一件白衣服，一件白裤子，真是一身白啊”
病人：
对
医生：
平时算小帐算错不？
病人：
有时不爱算
医生：
100-7=？
病人：
（想一会儿）93
医生：
再减7，以后一直递减7，一直下去
病人：
86，75，72不对不对，我算不好。
（抽象思维：
差判断力：
差计算力：
差）医生：
好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？
病人：
是病？
不过我已认为我这些事也是够一个人愁的，我不想住院，我想住院对我不一定有帮助，我这事谁也治不好了。
医生：
您的确有一些心理，精神上的心里冲突，也有一些躯体上的问题如头痛，严重的失眠，胃口不好，体重都下降了，医生的看法还是希望您能通过住院规则地治疗一下，调解好自己再上班，试一试情形真的会改善（小结）
病人：
那就试一试吧，不过，我认为好像没什么病似的，将来单位的工作安排上恐怕有影响吧？
医生：
实力才是旗号，您现在什么也干不了，单位怎么安排您啊，只有调整好才能重新返回工作岗位
病人：
那也是
医生：
我的问题就问到这儿，您还有什么问题和要求
病人：
我不想住院，大夫，您认为我有病，那我的病能治好吗？
我将来能工作吗？
医生：
如果您能配合治疗，会有很大改善的，医生会尽力而为。
我会把今天了解到的情况汇报给我的上级医生。
谢谢，祝你早日康复
病人：
谢谢大夫了。
笔答卷
一通过精神检查发现患者存在下列哪些症状（选择一最佳答案）
1该患者有A错觉B听幻觉C感知综合障碍88D嗅幻觉E无感知综合障碍2该患者思维状态A思维贫乏B思维迟缓88C思维松弛D思维奔逸E无思维障碍3该患者有A疑病妄想B被洞悉感C夸大妄想D罪恶妄想88E无妄想4该患者智能状态A正常88B痴呆C假性痴呆D超常5该患者情感状态A情感高涨B情感淡漠88C情感低落D无感情障碍6该患者对未来生活A充满信心B漠不关心C绝望88D有切合实际的打算7该患者的动作A动作增多B动作减少88C冲动行为D动作模仿E无动作异常8该患者意志活动A意志增强B意志减退88C意志缺乏D无意志障碍9.该患者临床综合症是A.紧张综合症B.焦虑综合症88C.胞衰弱综合症D情感综合症E急性脑病综合症10.该患者临床症状存在A夜重晨轻B晨重夜轻88C昼重夜轻D无昼夜变化二该患者最大可能的诊断是什么（选一答案）A精神分裂症B焦虑症C抑郁症88D躁狂症E心因性反应三需要考虑做哪些鉴别诊断（选二项）A精神分裂症B焦虑症C抑郁症D躁狂症E心因性反应四你认为目前应该对患者采取那些治疗措施（选一项）A抗精神病药物B抗抑郁药88C抗躁狂药D抗焦虑药E暂不治疗观察五该患者如住院治疗首先需要特别防范的是什么（选一项）A防冲动B防外逃C防自杀88D不需防范
篇三：
问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结（诊断学）
问诊内容及问题归纳
一般项目：
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
主诉：
症状加时间
?
促使其就诊的最主要原因及持续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间?
记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于?
不超过20个字
现病史：
（具体各项见后面归纳）
1.起病情况与患病时间：
什么时候开始出现这种情况的？
每次大概持续了多久？
总体持续多长时间了？
发作得比
较快还是比较缓慢？
2.主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
3.病因与诱因：
如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等4.病情的发展和演变：
主要症状的变化和其他新症状出现5.伴随症状6.诊治经过：
之前有没有看过其他医生？
是哪家医院？
当时医生说了些什么呢？
（诊断结果）有没有开药？
具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？
药吃了多久了？
有没有感觉好转？
（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？
检查的结果是什么？
7.病程中的一般情况：
在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情
况等。
E.g.：
这段时间精神状况怎样？
体力怎样？
疲劳还是？
？
胃口怎样？
吃得多吗？
睡眠质量如何？
大小便还正常吧？
既往史：
系统回顾：
（非现病史涉及到的系统需问至少三个）
个人史
婚育史
您结婚了吗？
结婚几年了？
您爱人几岁了？
身体怎样？
夫妻两人关系还和睦吧？
有孩子吗？
儿子？
女儿？
都是顺产的吧？
多大了？
身体健康吧？
月经史
您几岁的时候第一次来月经？
（初潮）多久来一次月经？
每次持续几天？
最近一次月经是什么时候？
什么时候绝经？
月经还正常吧？
家族史
父母身体都还健康吧？
多大岁数了？
还有其他兄弟姐妹吗？
身体怎样？
家族里还有没有和你类似的疾病？
家族有没有遗传病如高血压？
发热
水肿
咳嗽咳痰
咯血
胸痛
呼吸困难
呕血
篇四：
“问诊”说课设计论文
“问诊”说课设计
[关键词]健康评估护理
[中图分类号]r151.4+1[文献标识码]a[文章编号]1005-0515（201X）-08-269-01
说课是教师通过对教育目标本身的分析，表述具体课题的教学设想及其理论依据。
说课在当前高职教育教学改革中发挥着越来越重要的作用。
健康评估课程作为护理专业的专业核心课程，为了提高教师备课的质量、提高课堂教学的效率，课程组的教师也组织了多次说课，现将“问诊”说课的设计介绍如下：
1教学内容与教材分析本次课内容是课程《健康评估》的第一章
第一节内容。
我所使用的教材是人民卫生出版社高职高专第二版教材，该教材面向的是高职护生，适合我院的学生要求。
健康评估是护理专业的重要课程之一，是护理学基础课程和临床课程之间的桥梁课程。
而我所讲述的内容也是本教材的重点内容之一，本节包括3个方面：
1）问诊的重要性；2）问诊的方法和技巧；3）问诊的注意事项。
是教会学生如何通过问诊收集健康资料，为进一步提出护理诊断，指导临床护理起着非常重要的作用，是学习本教材其他内容的基础。
课时安排为2学时。
在一体化教室授课。
2学情分析本课程开课在大学二年级第一学期，大二的学生对专业开始有较清楚的认识和定位，对未来从事的职业有一定的预期目标，因此上课的积极性比较高。
但是由于学生的基础知识较差，所以在授课过程中，我注重理论教学水平“降”到大多数高职学生都
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