髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较Meta分析本科毕业设计.docx

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髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期临床效果的比较Meta分析本科毕业设计

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·中文摘要·

髋关节表面置换与常规全髋关节置换短期

临床效果的比较：

Meta分析

目的

对国内外有关人工髋关节置换治疗髋关节疾病的研究文献进行分析，评价髋关节表面置换术与常规全髋关节置换术的临床效果，为临床髋关节置换手术术式选择提供理论依据。

方法

计算机检索1990年1月至2012年9月间MEDLINE、EBSCO、EMbase、PubMed、CHKD、CNKI、CBM、维普、万方数据库发表的有关髋关节表面置换与全髋关节置换临床效果比较的文献资料。

主要是对术后髋关节功能的比较，由2位评价者按照纳入和排除标准独立选择文献、提取资料、评价质量，然后采用stata10.0软件对纳入研究进行Meta分析。

结果

最终纳入八篇文献，共计986例髋关节置换术患者，其中表面置换术组患者460例，全髋关节置换术组患者526例。

Meta分析发现，与常规全髋关节置换术相比，髋关节表面置换术后髋关节Harris功能评分差异有统计学意义（P=0.040）。

结论

与THA相比，HRS后患者术后功能更佳，因此应根据临床手术适应症，适当选择髋关节表面置换手术。

关键词

髋关节表面置换术（HRS），全髋关节置换术（THA），Harris功能评分。

·英文摘要·

Theshort-termclinicalefficacyofcomparisonofclinicaleffectsfromMEDLINE,EMbase,EBSCO,PubMed,CHKD,CNKI,CBM,VIP,wanfangdatabasebetween1990andsep2012.Thetwoevaluatorschooseliterature,extractdataandevaluatequalityaccordingtointoandexclusionstandard.Meta-analysiswereperformedbyStata10.0.Result9literatureswereselectedinthefollowingmeta-analysis,including986casesofpatientswithconventionaltotalconventionaltotal

HipresurfacingarthroplastyisbetterthantotalpostoperativeHarrisscore,andshouldthereforebeproperlyselectedbasedonclinicalindicationforsurgery.

keywords

入路,侧方入路的代表有Watson-Jones入路、Harris入路、McFarland和Osborne、Hey改良侧方入路等,后方入路的代表有Kocher入路、Gibson入路、More入路等，对于初次THA术一般选择后外侧入路，因为它最大限度地保留了外展肌的功能，可允许最小限度的早起康复，同时又最大限度地显露股骨近端。

此外，对于手术技术熟练的医师，也可选择小切口或微创髋关节置换。

此技术要求手术医师必须有丰富的关节置换经验，并且接受正规培训的医师方可开展。

微创关节置换可以减轻软组织损伤，减轻术后疼痛,缩短住院时间及减少使用助行装置的时间。

髋臼假体植入时一般以35-40°外展角及20-25°的前倾角度为最佳。

对于股骨侧，在近端髓腔准备时应当使挫的方向与患者股骨颈的位置准确一致。

对于非骨水泥假体，术中安防要牢靠，避免术后松动。

骨水泥假体则需掌握骨水泥的硬化时间，髋臼侧以粘度较高的骨水泥块为主，可随时充分加压。

而对于股骨侧，则采用逆向注入技术，避免在骨水泥塞和骨水泥间形成气泡，以形成完整的骨水泥套。

在粘度刚好时沿股骨髓腔缓慢插入假体。

术后预防性应用抗生素48小时，特殊情况可适当延长。

术后建议采用严格的深静脉血栓（DVT）预防措施。

人工全关节置换术容易发生多种局部和全身并发症。

最严重的并发症是人工关节假体周围感染，其他一些并发症是任何大手术后都可能出现的,如伤口感染、神经和血管损伤等。

另一些如假体断裂、松动等是置换术本身所特有的。

神经损伤、关节积血、血栓栓塞等发生于术后早期,而假体松动、断裂、骨溶解等一般为晚期并发症,常于手术数年后发生。

也有一些并发症可出现在术后任何时间,如骨折、脱位等【12,13】。

虽然目前THA取得了可靠的临床效果，而且随着材料技术的发展，微创技术等使髋关节创伤减小，但是对于年轻患者，活动量大，面临着翻修等重大问题。

因为骨量减少、骨质疏松等原因，髋关节翻修手术难度很大。

而髋关节表面置换术则在这方面具有很大的优势，主要包括：

1）该技术尽可能多的保留了股骨骨量。

2）大直径股骨假体的使用，术后假体稳定，脱位率低。

3）由于该技术对股骨骨量的保留，减少了下肢不等长情况的发生。

4）通过对表面置换术后患者X线检查比较发现，股骨侧假体可刺激股骨颈周围骨矿物质的沉积，避免术后股骨假体周围骨质疏松。

5）关节活动范围较THA术后要大。

6）如果该手术失败，仍可行THA【14-16】。

髋关节表面置换的技术难度较高,只有良好的术前准备和术中操作才能保证手术的成功。

术前准备需要一张髋关节正位片和能看见股骨颈前后方皮质的侧位片,建议选用常规X线片或1:

1放大打印的数字X线片，这样术前能够更准确的进行模板测量，模板测量能在术前预知导针打入的位置、截骨的数量及假体的规格。

对于手术切口的选择，建议用改良的后侧手术径路,切口在大粗隆近侧部分,较常规全髋切口更弯向后方,形状类似于曲棍球柄。

术中要将股骨颈周围软组织,尤其是前方的关节囊完全松解,使股骨头能完全暴露于切口外。

股骨头的截骨承袭前两代假体髋关节表面置换的截骨方法,包括圆柱形截骨、顶部截骨和斜面截骨三部分。

注意保留股骨颈前方的骨赘并在侧位片上将股骨假体轻度前移,这可降低术后股骨颈骨折的发生率。

整个手术过程最关键的是股骨导针定位和打入角度。

以140°的颈干角打入股骨截骨导针,锉骨前使用专用测量器确保不会损伤股骨颈,必要时可调整导针角度和位置。

进针点位置根据术前测量,一般情况下位于圆韧带附着点上方1~1.5cm。

开始时用比术前测量大2号的骨锉锉股骨头,第1次锉骨完成后先行髋臼准备及假体植入,然后根据髋臼假体的大小决定股骨假体最终型号,做最后相应的锉骨成型。

彻底清除囊腔内的瘢痕组织,股骨颈的硬化骨面需钻孔以利骨水泥固定;对有骨质疏松或骨骼有较多囊性变者,用骨水泥固定股骨柄。

骨面用脉冲冲洗器冲干净,吸干后再植入股骨假体。

在小粗隆处钻孔,置入负压吸引管,有助于彻底吸干骨面,从而使骨水泥能更好地渗入骨小梁间隙。

准确掌握假体植入的时间,避免因骨水泥过于粘稠而妨碍将假体安放到位。

上世纪50年代，髋关节表面置换开始出现，与全髋关节置换相比，髋关节表面置换具有很多优势，但是由于较高的失败率【17-19】，HRS非但没有得到普遍应用,反而逐渐消亡,究其原因可总结为以下几点:

1）股骨颈骨折引起的早期假体失败;2）股骨头比较大,产生的聚乙烯磨损颗粒比常规全髋假体的多,这些颗粒诱导溶骨反应,引起假体早期松动;3）在早期使用骨水泥髋臼假体的病人中出现广泛的骨缺损。

然而，随着材料的发展，近十余年来，设计者设计了大直径金属对金属假体，如经典的采用了多孔技术的钴铬钼高碳合金假体，延长假体的使用寿命，应用非骨水泥技术降低髋臼及股骨假体的松动率，其中以珍珠面微孔表面的假体固定最为可靠;由于髋关节病变造成股骨头局部血运改变,在行髋表面置换时并不会造成股骨头缺血坏死。

这些技术改善使得HRS取得较为良好的临床效果，引起学术界的关注。

DeSmet等【20】2002年报道了310例髋表面置换术的短期随访结果,平均随访时间1.01年,假体生存率为99.7%，2004年Daniel等【21】报道446例髋表面置换术,平均随访时间3.3年,假体生存率为99.8%,Amstutz教授报道了500髋（436例）Converseplus髋关节表面置换,平均随访4.2年（2.5~7.8年）。

CharnleyA型的病人术后髋关节Harris评分达95.2,疼痛、行走能力、功能、活动度的UCLA评分高于任何全髋置换术后的报道。

500髋中有5髋发生术后股骨颈骨折,经分析发现主要原因是技术失误【22】。

在2005年Treacy等【23】报道144例在1997年、1998年完成的一期髋表面置换术的随访情况,假体生存率为98%。

当然,目前关于新一代髋关节表面置换的报道随访时间还较短,要证明其稳定性尚需中远期随访结果的支持。

本研究结果表明：

HRS组较全髋关节置换组术后功能评价更佳。

结果相对可靠。

可以认为髋关节表面置换术在术后功能方面比全髋关节置换更能满足年轻患者对于功能的需求。

这主要归结于HRS对股骨颈结构的保留，能够更好的回复股骨近端解剖，并通过大直径股骨头假体增加关节稳定性，避免全髋关节置换术通过过度延长肢体长度或增大股骨偏心距来增加软组织张力，能更好的适应人体的解剖及生物力学特征【24】，同时也使患者术后髋关节的活动范围接近正常水平【25,26】。

其次，这与现代髋关节表面置换假体材料的设计有着密切的关系，早期由于磨损颗粒导致的骨溶解是引起关节松动的主要原因，而最新的金属对金属髋关节表面置换系统都具有如下特点：

1）关节界面由高碳钴-铬合金制造;2）髋臼假体非骨水泥固定;3）股骨侧假体骨水泥固定。

这使得由于磨损颗粒导致的松动消失，关节更稳定。

由于随访时间相对较短，近期功能效果较好，远期效果及并发症尚不能预测。

此外，通过DEXA研究不同类型股骨假体周围骨密度的变化发现，虽然承重材料的进展减缓磨损造成的骨吸收，由于缺乏机械负荷，THA后小转子水平以上的股骨萎缩仍不可避免，给翻修造成很大困难，而HRS术后股骨颈内侧及外上方区域的骨密度则较前有所增加【27-31】。

与全髋关节置换一样，髋关节表面置换也存在各种原因导致的翻修问题。

来自北欧关节协会的一项大样本数据统计显示，髋关节表面置换翻修的原因与全髋关节置换术翻修原因不同。

全髋关节置换术导致翻修的原因主要是脱位（占翻修率的50%），其次是无菌性松动（占翻修率25%）。

而髋关节表面置换导致翻修的主要原因是股骨颈骨折（占翻修率的40%），其次还有无菌性松动和其他原因等（各占翻修率的25%和30%），而没有由于脱位导致的翻修。

而且与全髋关节置换相比，髋关节表面置换翻修率明显偏高【32】。

Shimmin等【33】亦分析1999年4月至至2004年4月期间3497例接受金属-金属髋关节表面置换术患者，50例发生股骨颈骨折（1.46%）；平均骨折时间为15.4周；85%失败病例是由股骨假体内翻位植入、股骨颈切迹和手术技术原因造成的。

股骨颈抗压力程度主要取决于内侧的骨小梁系统，研究表明对骨密度正常患者，外展位10°植入假体，与中立位相比可提高28%股骨颈负荷能力；轻度外展位植入可提高股骨颈承载压力的能力，而内翻位植入却会增大假体与股骨颈交界处的剪应力，易发生骨折。

对于无菌性松动，采用金属对金属髋关节表面置换术无菌性松动的发生原因与常规全髋关节置换术类似，提高手术技术及采用骨水泥固定股骨柄可明显减少早期假体无菌性松动和透亮线的发生【14】。

金属对金属表面置换会导致血液或尿液中金属离子浓度升高,这是学术界目前普遍关心的问题。

有统计显示，采用金属-金属为关节面的表面置换假体的患者血液中钴和铬的浓度明显增高,其术后血液中金属离子浓度,与同为金属对金属表面的THA一样，均明显高于正常人，两者没有明显的统计学差异【34】。

虽然金属假体会引起血液或尿液中金属离子浓度升高,但究竟这种变化会对人体产生多少影响仍未有定论。

本系统纳入的8个研究中，两篇为RCT，其余六篇为回顾性研究，代表性尚可。

但存在一定局限性，研究间的异质性分析表明各研究间存在较高的异质性，这可能是因为HRS患者多为年轻患者，而THA患者相对要年长一些，不同年龄群导致异质性的存在。

各研究间不存在发表偏倚。

本结果表明：

HRS组较全髋关节置换组术后功能评价更佳。

可以认为髋关节表面置换术在术后功能方面比全髋关节置换更能满足年轻患者对于功能的需求。

但由于缺乏长期随访的数据，目前对于髋关节表面置换术的态度，目前仍不能作为常规全髋关节置换术的替代手术。

目前认为在严格控制适应症的同时，髋关节表面置换是一种相对可行的手术。

今后有必要开展大样本多中心临床随机对照试验，做好随机、对照、盲法等措施，提高研究的论证强度。

·本研究创新性的自我评价·

髋关节置换术是二十世纪骨科学中发展最为迅速的分支之一，其中髋关节表面置换术的发展经历了几番变革，到上世纪90年代再次兴起，而关于它的争论却是一直没有停止过。

关于髋关节表面置换术的假体选择、手术技术、固定方式、术后功能及并发症等诸多争论一直没有统一的意见。

本研究就髋关节表面置换术最具争论点的术后功能与常规全髋关节置换术相比较，做meta分析，为以后手术方式的选择提供理论依据，为髋关节表面置换术的推广提供保障。

·参考文献·

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·综述·

髋关节表面置换术的新进展

髋关节置换术是20世纪骨科学中发展最为迅速的分支之一，尤其是常规全髋关节置换术，技术比较成熟，已在全世界范围内取得了非常瞩目的成就，改善了很多患者的髋关节功能。

但是对于年轻的髋关节疾病患者，常规全髋关节置换术则面临着活动范围的受限以及较早的翻修术，使其难以满足患者的需求。

而随着材料及技术的发展，已经被大多数学者抛弃的髋关节表面置换术则再次进入专家的眼中，并且逐渐成为焦点。

历史回顾

髋关节表面置换不是一种新的概念，著名的Smith-Petersen医生在1948年即建立了原始模型，逐渐演变而形成我们今天所见的假体。

20世纪50年代，著名的Charnley爵士设计了历史上第一种全髋关节表面置换假体，假体承重面材料是特氟隆（teflon）[1]。

这种假体出现了较高的早期失败率。

Charnley当时认为股骨头缺血坏死是主要原因，知道后来应用于THA中才发现是材料本身不耐磨损的特性导致的。

20世纪60年代，Townly在承重面上采用了一种叫聚氨基甲酸乙酯的材料，其结果仍然是生产大量的磨损颗粒。

随后即被金属-聚乙烯假体取代。

1967年，Muller设计了一种金属-金属的关节假体，并对18名年轻患者进行了髋关节表面置换，尽管取得了良好的早起疗效，他仍然放弃了进一步的研究，转而使用金属-聚乙烯假体。

在随后的25年内，这类全金属假体中有6例进行了翻修。

Gerard在20世纪70年代提出了一种双极髋关节表面置换的设计，在假体间表面和假体-骨表面形成双动，由于聚乙烯材料内衬出现快速，大量的磨损，1972年后逐渐被放弃。

在日本，Furuya医生在13例髋关节表面置换中采用了新的假体，其臼杯为不锈钢，而股骨头采用了高密度聚乙烯，并使用了骨水泥固定。

随后将股骨端的材料改为金属或陶瓷。

在随后几年里又相继出现了Paltrinier-iTerntani、Furuya、ICLH、Ind-iana及THARIES等各种假体[2,3]。

20世纪70~80年代髋关节表面置换的疗效非常让人失望，无论哪种假体,其假体松动、股骨颈骨折等并发症的发生率都相当高,远期疗效远没有预期效果好[4]。

因此,Charnley、Muller及Freeman等相继放弃使用表面置换术[5,6]。

到80年代中期的时候，除了少数研究中心外，这一手术技术被广泛弃用。

尽管股骨端得到了保留，但却破坏了髋臼，造成这种破坏的主要原因是假体周围的骨溶解，次要原因是臼杯过大引起的骨量丢失。

但在长期的随访中发现,20世纪90年代以来,随着对人工关节认识水平的提高及制作工艺的改良,髋关节表面成形术再次受到重视。

现代髋关节表面置换术的兴起

以金属-金属为关节面的髋关节表面置换的兴起是在1988年，Weber医生与瑞士SulzerOrthopedics中心合作研发了Metasul金属承重面，具有精细加工、高含碳量、钴-铬合金锻造以及极佳的耐磨性等特点。

这种金属面在欧洲得到了广泛的使用并取得了良好的早期效果。

耐磨材料的出现使得大尺寸假体的设计得以实现。

1991年，英国著名的McMinn医生与CorinMedical公司合作，生产了一种钴-铬合金铸造而成的髋关节表面置换假体，主要设计特点是光滑表面和双侧的压配固定。

但这一假体出现了很高的早期失败率，主要原因是双侧假体无菌性松动。

随后，羟基磷灰色（HA）被涂层于假体表面，但仅有少量得到应用。

McMinn还设计了一种双侧均使用骨水泥固定的假体，这种假体的最大问题是髋臼骨水泥固定，骨水泥和假体间会出现不连。

以上摸索的过程为1994年混合固定（Hybrid）系统的出现奠定了基础，由于制造方面的问题，这一类假体一直被延后到1996年才上市，主要有两大公司出品，即英国Corin公司的Comet2000假体和美国Amstutz设计的ConservePlus假体（Wright公司）。

与20世纪80年代相比,现代髋关节表面置换假体采用金属-