度中国残疾人状况监测问卷.docx
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度中国残疾人状况监测问卷
问卷编号：
家庭电话：
《中华人民共和国统计法》第三条规定：
基层群众性自治组织和公民有义务如实提供国家统计调查所需要的情况。
《中华人民共和国统计法》第十五条规定：
属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露。
制表机关：
中国残疾人联合会
批准机关：
国家统计局
文号：
国统制[2009]10号
有效期截止：
2011年3月
表号：
CJ-1
执行机构：
中国残疾人联合会
中国残疾人福利基金会
***************************************************************************
2010年度中国残疾人状况监测问卷
（18岁及以上）
***************************************************************************
监测地点
省（自治区、直辖市）：
县（市、区）：
乡（街道、镇）：
村（居）委会调查小区：
监测对象（每名残疾人填写一份）
姓名：
本户编号：
本人行号：
残疾类别：
1.视力2.听力3.言语
4.肢体5.智力6.精神
性别：
出生年月：
周岁：
（由省级残联根据第二次全国残疾人抽样调查数据提供，监测员填写。
）
失访原因：
（由村、居委会提供填写，县级残联审核。
结束访问！
）
1.走失2.被遗弃3.被拐卖4.外迁
死亡（5.疾病6.意外7.自杀8.其他）9.外出打工
死亡时间：
年月
监测员签名：
________________________
日期：
____年月日
复核员签名：
________________________
日期：
年月日
编码员签名：
________________________
日期：
年月日
**************************【引导语】********************************
您好！
谢谢您对我们工作的支持。
这次访问的目的是了解您家庭的有关情况，以便及时、准确地掌握残疾人状况的变化，为国家相关政策和规划的制定提供依据。
请您按实际情况申报，我们对您提供的情况保密，感谢您的合作。
*****************************【填表说明】*********************************
1.本次监测的时间范围：
2009年4月1日-2010年4月1日（为期1年）。
2.单选题：
只能选择一个选项，一律不注明。
请在标准答案中选择一个圈填。
3.多选题：
一律注明“多选题”。
请在相应的标准答案中选择圈填。
4.填空题：
在空格上填入具体答案。
5.请按有关标注询问填写项目，圈填标准答案的序号，在空格内填写具体内容。
由编码员在相应的编码格中编填答案和序号。
6.问卷由本人回答，或熟习情况的其他人代替申报。
【导语】首先，我们想了解您（残疾人）家的基本情况。
A1.申报人的姓名：
A2.您与残疾人的关系？
1.本人2.配偶3.父母4.子女5.其他
【导语】接下来，我们想了解您（残疾人）的婚姻状况。
A3.您家常住人口有：
人
A4.您现在的婚姻状况：
1.未婚
2.初婚有配偶初婚时间：
3.再婚有配偶再婚时间：
年月
4.离婚离婚时间：
5.丧偶丧偶时间：
【导语】下面，我们想了解一下您（残疾人）家的居住情况。
A5.您家在1年内住房情况有变化吗？
1.有0.没有（跳问A9）
A6.住房建筑面积：
平方米
A7.住房的建筑结构？
1.钢筋混凝土2.混合结构3.砖木结构
4.木、竹、草结构5.其他
A8.住房的来源？
【导语】我们还想了解您（残疾人）家里电话和家用电器使用情况。
1.自有2.租赁3.借用4.其他
A9.您家里是否有正在使用的固定电话？
有部
A10.您家里是否有正在使用的手机或小灵通？
有部
A11.您家里是否有能够使用的彩电？
有台
A12.您家里是否有能够使用的电脑？
有台（0台跳问A13）
（1）你家电脑是否能够上网？
1.是0.否
（2）您（残疾人）是否会使用电脑上网？
1.是0.否
A13.您家里是否有能够使用的电冰箱？
有台
A14.您家里是否有能够使用的洗衣机？
有台
A15.您家庭人均生活用电量度/月？
【导语】我们现在想了解一下社会保障方面的情况。
B1.您个人是否领取最低生活保障金？
1.是0.否（跳问B4）
B2.您每月领取的最低生活保障金额：
元
B3.当地月最低生活保障金标准：
元/人（按监测员掌握填写）
B4.您或您的家庭在1年内是否领到过救济？
（现金或实物）
1.是0.否
B5.您或您的家庭需要以下哪些救助？
（多选）
1.生活救助2.教育救助3.医疗救助
4.康复救助5.不需要
B6.【农村】您个人是否参加了新型农村合作医疗？
1.是0.否（跳问B9）
B7.【农村】您一年內看病花了多少钱：
元
其中，新农合报销了多少钱：
元
（报销为0的跳问B9）
B8.【农村】您新农合报销的是否包括下列项目：
（多选）
1.白内障复明手术2.精神病治疗（包括住院和门诊治疗）
3.肢体残疾矫治手术4.辅助器具适配5.康复训练
6.其他
B9.【农村】您是否参加新型农村合作养老保险？
1.是0.否
B10.【城镇职工】您参加的城镇基本社会保险情况？
（多选）
0.无
1.基本养老保险2.基本医疗保险3.失业保险
4.工伤保险5.生育保险
B11.【城镇居民】您参加的城镇基本社会保险情况？
（多选）
0.无
1.城镇居民基本养老保险2.城镇居民基本医疗保险
B12.个体工商户参加的基本社会保险情况？
（多选）
0.否
1.基本养老保险2.基本医疗保险3.补充医疗保险
【导语】现在，我们想了解您（残疾人）的教育情况。
C1.您的受教育程度如何？
1.从未上过学2.小学3.初中4.高中
5.中专6.大学专科7.大学本科及以上
C2.您目前是否正在接受高等学历教育？
1.是0.否（跳问C4）
C3.您正在接受哪种高等教育？
（跳问D1）
1.普通高等学校（大学专科以上）2.成人高等教育（大学专科以上）
3.高等教育自学考试4.电大（大学专科以上）5.其他
C4.您为什么没有继续升学（大学专科以上）呢？
1.家里无能力支付学费2.因学校限制身体条件无法升学
3.因学校没有无障碍设施4.个人不愿意继续升学
5.其他
C5.您在1年内是否接受过职业技能培训？
1.是0.否
【导语】下面，我们想了解您（残疾人）的就业情况。
D1.您生活是否能够自理？
1.能0.不能（跳问E1）
D2.您现在是否有工作？
0.没有
1.有，现在工作的初始时间：
年月（跳问E1）
D3.您当前没有工作的原因？
1.在校学生2.离退休3.料理家务4.丧失劳动能力
5.毕业后未工作6.因单位原因失去原工作7.因本人原因失去原工作
8.承包土地被征用9.其他
D4.您没有工作，主要生活来源是什么？
1.离退休金2.领取基本生活费3.家庭其他成员供养
4.财产性收入5.保险收入6.其他
D5.您是否正在找工作？
1.是0.否（跳问E1）
D6.您找工作的途径有哪些？
（多选）
1.网络2.公共就业服务机构3.残联就业服务机构4.招聘会
5.熟人介绍6.政府帮助7.自行创业8.其他
D7.【城镇】您是否进行了城镇失业登记？
1.是0.否
【导语】下面我们想了解您（残疾人）的康复服务情况。
E1.您1年内是否在以下方面得到过康复服务？
（多选）
0.无
1.治疗与康复训练2.辅助器具配置3.心理疏导
4.康复知识普及5.日间照料与托养6.跟踪回访服务
7.其他康复服务
E2.从2006年第二次全国残疾人抽样调查五年以来，您（残疾人）是否接受过康复服务？
1.是0.否
视力问题
E3.您在1年内是否接受过盲人定向行走训练？
1.是0.否（跳问E5）
E4.您对训练满意吗？
（跳问E6）
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
E5.您为什么未接受盲人定向行走训练？
1.不知道2.需要，不知道在哪里训练3.不需要4.其他
E6.您在1年内是否接受过手术治疗？
1.是0.否（跳问E8）
E7.您对手术治疗的效果满意吗？
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
E8.您1年内是否配用过下列辅助器具？
（多选）
0.否（跳问E10）
1.助视器2.盲杖3.其他辅助器具
E9.您正在使用的辅助器具效果怎样？
（非多重残疾跳问F1）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E10.您未使用辅助器具的原因？
1.不需要2.现有辅助器具不合适3.需要，但买不起
4.不知道5.其他
听力问题
E11.您在1年内是否使用听力辅助器具？
1.是0.否（跳问E14）
E12.您正在用何种辅助器具？
（多选）
1.助听器2.人工耳蜗3.其他
E13.您使用的辅助器具效果怎样？
（跳问E15）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E14.您没有使用辅助器具的原因是什么？
1.不需要（跳问E16）
2.现有辅助器具不合适3.需要，但买不起4.不知道5.其他
E15.您能接受的听力辅助器的具体价位？
助听器：
1.三千元以内2.三千至六千元3.六千至一万元
4.一万至二万元5.二万元以上
人工耳蜗：
6.五万至八万元7.八万至十五万元8.十五万元以上
E16.您在1年内是否接受过康复训练与指导？
1.是0.否（跳问E19）
E17.您在1年内接受康复训练与指导的方式？
（多选）
1.康复机构2.社区指导3.电话指导
4.网络指导5.其他
E18.您对康复训练与指导满意吗？
（非多重残疾跳问F1）
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
E19.您为什么未接受康复训练与指导？
1.不知道2.需要，但付不起费用3.不需要4.其他
言语问题
E20.您正在使用哪种交流方式？
（多选）
0.否（跳问E22）
1.口语2.口语加手势3.唇读加手势4.笔谈5.口语加笔谈
6.交流辅助器具（包括交流板、交流册、电子沟通器）
E21.您使用的会话交流方式效果怎样？
（跳问E23）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E22.您没有使用会话交流方式的原因？
1.不知道2.不需要3.需要，但买不起4.其他
E23.您在1年内是否接受过言语康复训练与指导？
1.是0.否（跳问E25）
E24.您对言语康复训练与指导满意吗？
（非多重残疾跳问F1）
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
E25.您为什么没有接受言语康复训练与指导？
1.不知道2.需要，但付不起费用3.不需要4.其他
肢体问题
E26.您在一年内是否接受过肢体矫治手术？
1.是0.否
E27.您在1年内是否使用过辅助器具？
1.是0.否（跳问E30）
E28.您正在使用何种辅助器具？
（多选）
1.拐杖2.轮椅3.自助器
4.假肢5.矫形器6.其他
E29.您正在使用的辅助器具效果怎样？
（跳问E31）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E30.您没有配用辅助器具的原因？
1.不需要2.现有辅助器具不合适3.需要，但买不起
4.不知道5.其他
E31.您1年内在哪里接受过康复训练与指导？
0.否（跳问E33）
1.专业机构2.社区和家庭
E32.您对康复训练与指导满意吗？
（非多重残疾跳问F1）
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
E33.您为什么未接受康复训练与指导？
1.不知道2.需要，但付不起费用3.不需要4.其他
智力问题
E34.您在1年内是否接受过康复训练与服务？
1.是0.否（跳问E37）
E35.您接受过下列什么康复训练与服务？
（多选）
1.生活自理能力训练2.社会适应能力训练3.简单劳动技能训练4.日间照顾
5.辅助社区服务6.亲友辅导7.其他
E36.您认为康复训练效果怎样？
（非多重残疾跳问F1）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E37.您为什么未接受康复训练？
1.不知道2.需要做，但付不起费用3.不需要4.其他
精神问题
E38.您现在接受什么形式的治疗？
0.无（跳问E40）
1.在社区、家庭进行药物治疗2.门诊治疗3.住院治疗4.医嘱停药
E39.您认为治疗效果怎样？
（跳问E41）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E40.您为什么不接受医疗治疗？
1.不知道2.需要，但付不起费用3.不需要4.其他
E41.您现在接受下列什么康复训练指导？
（多选）
0.无（跳问E43）
1.工疗或农疗2.心理疏导3.职业劳动技能训练
4.日间照料与托养5.其他
E42.您认为康复训练的效果怎样？
（跳问F1）
1.好2.较好3.一般4.无效果
E43.您为什么没接受康复训练？
1.不知道2.需要，但付不起费用3.不需要4.其他
【导语】我们想了解一下您（残疾人）的生活环境。
F1.在1年内政府、社会团体是否到您家走访慰问过？
1.是0.否（跳问F4）
F2.他们1年内来过次
F3.您对他们的走访慰问满意吗？
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
F4.【城镇】您生活的城镇是否有公共无障碍设施？
1.是0.否（跳问G1）
F5.【城镇】您居住的社区及周边（半径1000米）有哪些公共无障碍设施？
（多选）
0.无（跳问G1）
1.盲道2.坡道3.扶手4.自动门5.盲文提示标牌
6.提示字幕、手语和语音提示7.无障碍电梯8.无障碍厕所或厕位
9.低位柜台或电话
F6.【城镇】您对这些无障碍设施和服务满意吗？
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
【导语】我们想了解社区（村）为您（残疾人）提供的服务情况。
G1.您在1年内是否参加社区（村）组织的公共事务和文化、体育等社会活动？
1.经常参加2.很少参加3.从不参加
G2.您在1年内是否接受过社区（村）为残疾人提供的服务？
1.是0.否（跳问G5）
G3.您接受过以下哪些社区（村）服务？
（多选）
1.康复服务2.教育文化服务
3.职业技能培训服务4.生产生活服务
5.知识普及6.其他
G4.您对这些社区服务满意吗？
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
G5.您和家人在1年内是否参加过法律知识学习或宣传活动？
1.是0.否
G6.您（残疾人）及您家庭的合法权益是否受到侵害?
1.是0.否
G7.您的家庭是否需要法律服务？
1.是0.否（跳问G12）
G8.您的家庭在1年内是否接受过为残疾人提供的法律服务？
1.是0.否（跳问G10）
G9.您对提供的法律服务满意吗？
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
G10.您的家庭在1年内是否接受过为残疾人提供的法律援助或司法救助？
1.是0.否（跳问G12）
G11.您对法律援助或司法救助满意吗？
1.非常满意2.满意3.一般4.不满意
G12.您是否领取了第二代《中华人民共和国残疾人证》？
1.是0.否
【导语】最后，我们还想了解一下您家庭的经济情况，按照中华人民共和国统计法，我们会严格为您保密。
支出
H1.食品年支出：
元
H2.衣着年支出：
元
H3.设备用品年支出：
元
H4.医疗保健年支出：
元
H5.交通和通信年支出：
元
H6.教育和文化年支出：
元
H7.杂项商品年支出：
元
H8.社会保障年支出：
元
H9.借贷还债年支出：
元
H10.居住年支出：
元
H11.【城镇】年交纳所得税：
元
H12.【农村】经营年支出：
元
H13.【农村】生产性固定资产年折旧：
元
H14.【农村】财产性年支出：
元
H15.转移性年支出：
元
H16.【农村】税费年支出：
元
收入
H17.工薪年收入：
元
H18.【城镇】经营年净收入：
元
H19.【农村】经营年总收入：
元
H20.财产性年收入：
元
H21.转移性年收入：
元
H22.出售财物年收入：
元
H23.借贷年收入：
元
【结束语】本次访问到此结束，非常感谢您对我们工作的支持！
支出辅助工具表（用于监测现场记录）
序号
类别
非购买品消费折算（元）
购买金额（元）
小计（元）
合计
H1
食品年支出
1、主食类
大米
面粉
杂粮
薯类
豆类
主食制品
2、食用油
植物油
动物油等
3、肉蛋禽类
肉
蛋
禽
水产品
4、菜类
鲜菜
干菜
菜制品
调味品
5、烟酒糖类
烟草
酒
糖
茶
饮料（含瓶装和桶装水）
6、果品糕点类
干鲜果品
糕点
奶及奶制品
食品加工费
其他食品
7、餐费
在外及单位、学校就餐
H2
衣着年支出（衣、帽、鞋、袜、围巾等购置和修补等费用）
H3
设备用品年支出（家具、家电等设备的购买、安装和维护等费用）
H4
医疗保健年支出（就医、购药、保健和康复辅助器具等）
H5
交通和通信年支出（乘车，交通工具的购置、使用、维修、燃料等；邮寄，电话、网络、传真的购置、使用、维修费用等）
H6
教育和文化年支出（学费、学杂费、寄宿费、书本文具、培训等费用；电影、电视、戏剧，书、报、杂志，体育比赛、游园票等费用）
H7
杂项商品年支出（日杂用品、床上用品等）
H8
社会保障年支出（养老、失业、医疗、工伤、生育保险等费用）
H9
借贷还债年支出（偿还借款和贷款的费用等）
H10
居住年支出（建房、购房、租房、装修、物业、取暖、水、电、燃料等费用）
H11
【城镇】年交纳所得税（交纳的个人所得税和家庭企业的营业税等）
H12
【农村】经营年支出（购买和维修机械设备，化肥、农药、种子、饲料，生产用水、电、燃料等费用）
H13
【农村】生产性固定资产年折旧（生产设施、机械设备等折旧）
H14
【农村】财产性年支出（用于支付财产和无形财产使用权的费用，如用于支付租用土地、设备、家具、家电、冠名权等费用）
H15
转移性年支出（赠送亲友、赡养费、利息税、罚款赔款等支出）
H16
【农村】税费年支出（以现金和实物形式交纳的从事生产经营活动的各种税费、附加费、村提留、乡统筹和各种摊派等）
收入辅助工具表（用于监测现场记录）
序号
类别
实物折算（元）
现金（元）
小计（元）
合计
H17
工薪年收入（工资、奖金、补贴、福利及
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