特种设备作业人员取证申请表焊工之外新版.docx
《特种设备作业人员取证申请表焊工之外新版.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《特种设备作业人员取证申请表焊工之外新版.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
特种设备作业人员取证申请表焊工之外新版
附件2:
特种设备作业人员证申请表
申请人:
身份证号:
用人单位:
申请作业种类:
申请作业项目和等级:
申请类别:
□发证□到期复审□增项
年月日
泰安市质量技术监督局印制
一、基本信息(新申请发证填写)
申请人姓名
性别
照片粘贴,并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请
作业种类
申请作业项目和等级
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及
联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
(社区或村委会意见)
我单位为同志的工作(管理)单位。
该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要;该同志具备所申请项目月(年)以上的实习(工作)经历。
该同志无违规、违法记录。
经我单位人事管理部门核对,该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
(盖公章)
年月日
相关材料
□身份证复印件,1份(原件交验)
□一寸正面(近期)免冠同底版照片,5张(本申请表、准考证、体检表、作业人员证及胸卡各1张)
□学历证明复印件,1份(原件交验)
□专业技能证书复印件(需要时;原件交验)
□县级以上医疗机构体检表(原件)
□其他:
声明:
本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字:
年月日
附件6:
二、近两年培训经历
时间
内容
学时
考核结果
培训单位证明意见
1、用人单位培训情况
(用人单位公章)
年月日
或:
提供培训证明复印件
2、参加其他单位培训情况
(培训单位公章)
年月日
或:
提供培训证书、证明复印件
3、参加其他单位培训情况
(培训单位公章)
年月日
或:
提供培训证书、证明复印件
4、参加其他单位培训情况
(培训单位公章)
年月日
或:
提供培训证书、证明复印件
(本页如填不开,可另加附页)
学历证明复印件
注:
学历证明复印件即毕业证书复印件,如原件丢失请附单位开具的学历证明。
贴身份证正面
贴身份证反面
泰安市特种设备作业人员体检表
姓名
性别
身份证号
照片粘贴并盖体检单位公章
出生日期
家庭住址
联系电话
作业种类
作业项目和类别
本工种工龄
工作单位
邮政编码
既
往
病
史
高血压□心脏病□癫痫□
精神病□突发性晕厥□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□:
本人签字
以上内容由本人填写,请在既往病史项目后的 内划“√”
身高
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
矫正
彩色图案
及编码
四肢及躯干
运动
畸形
内
科
家族病史:
传染病接触史:
心:
肺:
肾脏:
肝脏:
脾脏:
其它(神经系统):
血常规
心肺透视
心电图检查
(附报告单)
(附报告单)
其
他
体
检
结
论
负责医师签字:
体检单位(盖章)
年月日
附:
特种设备作业人员体检参照标准
附件:
特种设备作业人员作业种类与项目
序
号
种类
作业项目
项目代号
健康要求
1
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
二级锅炉司炉
G2
三级锅炉司炉
G3
一级锅炉水质处理
G4
二级锅炉水质处理
G5
锅炉能效作业
G6
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
R1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
移动式压力容器充装
R2
氧舱维护保养
R3
3
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
车用气瓶充装
P5
4
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
带压封堵
D2
带压密封
D3
5
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
6
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
身体健康,双目裸眼视力均不低于0.7,无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
7
客运索道作业
客运索道安装
S1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
客运索道维修
S2
客运索道司机
S3
客运索道编索
S4
8
大型游乐设施作业
大型游乐设施安装
Y1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
大型游乐设施维修
Y2
大型游乐设施操作
Y3
身体健康,左右耳距音叉0.50米能辨清声音方向;双目裸眼视力均不低于0.7,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水上游乐设施操作与维修
Y4
9
场(厂)内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
叉车司机
N2
身体健康,身高1.50米以上(驾驶大型车辆的,1.60米以上);双目视力均0.7以上(包括矫正视力);无色盲、色弱;左右耳距音叉0.50米能辨清声音方向;心、肺、血压正常;无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
搬运车牵引车推顶车司机
N3
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
10
安全附件维修作业
安全阀校验
F1
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
安全阀维修
F2
11
特种设备焊接作业
金属焊接操作
(注)
身体健康,双目裸眼视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上,无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业的其它疾病及生理缺陷。
非金属焊接操作
注:
1、特种设备焊接作业(金属焊接操作和非金属焊接操作)人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定,其它项目的考试机构由省局指定。
3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定,是对特种设备作业人员的最低健康要求。
4、以上标准与上级规定不符的,按上级规定执行。