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表4
手术患者的出血危险因素
［推荐意见1］建议住院患者进行VTE的风险评估以及出血风险评估。
对于手术患者建议采用Caprini评分量表，非手术患者建议采用Padua评分量表。
进行了VTE风险评估的患者，需要进一步完善出血风险的评估;建议按照手术患者和非手术患者分别进行评估。
三、机械预防的适应证和禁忌证
机械预防是采用各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流,以减少静脉血栓发生的方法。
常用的方法包括逐级加压袜（graduatedcompressionstockingszGCS）、间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）和足底加压泵（venousfootpumps,VFPs）。
相对于抗凝药物，机械预防出血风险较小,操作简便,容易被患者接受。
对于VTE中、高危的患者，如果存在药物预防的禁忌证,则机械预防是其重要选择;对于低危的患者，机械预防也能有效降低VTE的发生。
需要强调的是，对于中、高危VTE风险情况下,如果没有禁忌证,药物预防是VTE预防的首选［14］。
针对外科手术的中高危患者以及缺血性脑卒中患者的多项临床硏究表明，无论选用GCS还是IPC,机械预防联合药物预防较单纯药物预防都有舂更低的VTE发病率［15,16,17］。
但由于缺乏大规模临床试验尤其是随机对照试验的结果,因此针对不同的患者和不同的临床情况，医生应当仔细权衡可能的获益和不良反应后做出决定。
［推荐意见2］建议以下患者进行机械预防：
（1）VTE风险为低危的患者，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；
（2）VTE风险为中危或高危的人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防;（3）VTE风险为高危的人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用。
以下患者不推荐机械预防：
（1）充血性心力衰竭、肺水肿；
（2）IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；（3）新发的DVT、血栓性静脉炎；（4）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；（5）严重的下肢水肿慎用,应该查明病因后权衡利弊应用。
四、机械预防的知倩同意
知情同意书应该包含以下内容：
VTE的危害及风险，该患者VTE风险分层情况以及进行预防的必要性；患者机械预防过程中的注意事项、不良反应的观察等；最后，需要向患者及家属说明，尽管采取了预防措施，VTE的风险会显著降低，但也不能完全避免。
［推荐意见3］建议在应用机械预防前对患者及家属进行书面告知,取得知情同意。
五、机械预防常用措施的工作原理和使用方法
（-）GCS
GCS的工作原理是通过从足踝向腿部施加梯度压力，促进血液从浅静脉通过穿支静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量；适当的逐级加压可改善静脉瓣功能，増加骨骼肌静脉泵作用［18］。
下肢运动障碍的患者由于缺乏肌肉收缩，因此在穿着GCS时应配合被动运动。
依据在脚踝处施加的压力程度将GCS进行分级。
我国行业标准参照欧洲（试行）标准实施［19］,VTE的预防应采用I级压力，即压力范围为15-21mmHg（1mmHg二0.133kPa）的GCS［20］o
GCS包括膝长型、腿长型及连腰型3种，前两种更常用。
对于VTE的预防，腿长型GCS优于膝长型，但是膝长型GCS更舒适,穿舂正确率及依从性更高［18,21］。
如果腿长型GCS因某些原因不适用,可用膝长型替代。
GCS的尺寸应根据患者足踝部最小周径、小腿最大周径、腹股沟中央部位向下5cm部位周长选择合适的型号［18］,肥胖患者由于腹股沟位置界定偏差大，建议在離骨上25cm处测量大腿最大周径。
测量宜在患者直立时进行’对于不能站立者,也可在坐位或平卧位进行测量,测量后参照说明书尺寸范围进行选择。
若无合适尺寸，可在医护人员指导下进行定制。
GCS使用期间建议白天与夜间均穿着,定期进行患者肢体的评估和GCS的评估。
随着患者身体恢复,下肢水肿每日会发生变化，建议每日应脱下GCS进行肢体评估,包括下肢皮肤的卫生、皮温、血运、足背动脉搏动、肢体感觉等；对行动能力下降或者皮肤完整性受损的患者，更应该重点评估,以确定GCS是否合适。
除每日测量腿围，对患者进行评估之外,还需要定时检查GCS表面的平整性及完整性，以保证压力的有效性［22］。
［推荐意见4］建议VTE的预防选用I级压力GCS，腿长型优于膝长型;GCS需要依据下肢直径选择不同型号，尽可能全天穿着,并在住院期间每日评估患者及GCS情况。
（二）IPC
IPC的工作原理是通过加压泵装置从远心端到近心端的有序充盈产生的生理性机械引流效应加快血液流动,促进静脉血液和淋巴液的回流；逐级压力治疗可以改善血流淤滞，通过压力诱导的纤维蛋白溶解系统激活改善高凝状态，同时压力本身也可以改善内皮细胞功能紊乱［23］。
IPC套筒按长度可分为膝长型和腿长型。
使用时应同时结合患者的意愿以及医院的条件。
IPC有两种充气方式，一种是两支充气套筒交替充气加压泵,—种是两支同时充气加压泵，二者作用效果无明显差异。
由于种类、规格、厂家的不同，IPC在使用的标准、强度、频率上有一定的差别，应参照产品使用说明书进行使用［24］。
IPC使用期间建议每天使用时间n18h，对于完全不能活动的患者，应尽量延长每天使用时间，但在长时间使用时需要考虑到患者的耐受情况［25］。
使用方法建议根据操作说明书进行操作。
使用期间患者需卧床，包裹时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕。
在IPC的使用期间同样要进行肢体评估和IPC评估，肢体评估的方法同GCS。
IPC评估要求定时检查IPC功能状态，保证套筒放置在正确的位置、压力处于正确的范围。
［推荐意见5］IPC套筒长度应结合患者的意愿和医院的条件选用，不同充气方式的效果没有明显的差别；推荐在患者能耐受的前提下，尽量延长使用时间，使用期间应每天对患者病情及器械进行评估。
（三）VFPs
VFPs与IPC的原理和功效近似，通过脉冲气体在短时间内快速冲击足底的方式，使制动或偏瘫肢体的静脉血获得正常人行走状态下的一种脉冲性加速，进而提高血流速度，改善肢体末端的供血不足，加快肢体水肿的消除。
不同之处在于VFPs主要使足部受压，不包括其他肢体部分，可在更短时间为足部提供高频率的冲击力。
使用的时机与频次可参考IPC。
使用方法建议根据操作说明书进行操作。
［推荐意见6］VFPs的应用建议参考IPC。
六、一些临床倩况下的机械预防
（一）骨科手术
初械预防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手术后下肢DVT发生的风险，不增加PTE的发生率［26,27,28］。
［推荐意见7］对于VTE中、高危的骨科大手术患者建议机械预防联合药物预防，除了低危的患者外，不建议单独选用机械预防；对脊柱手术患者，建议首先开始机械预防，直S」出血风险降低后再加用药物预防；对于其他出血风险高的患者，可以单独选择机械预防；对于患侧肢体不能应用机械预防的，可以在健侧实施机械预防措施；机械预防的时间建议持续到患者达到其正常时的活动能力或直至出院。
（二）非骨科手术
1・神经外科手术：
神经外科的患者常见以下血栓危险因素：
高龄、恶性肿瘤、手术时间长、存在截瘫或者偏瘫等。
由于该类患者出血并发症的风险较高，需要仔细评估风险和获益［15,29］。
针对脑出血的硏究发现［30］,IPC+GCS联合应用的效果优于单用一种方法。
［推荐意见8］对于脑出血或严重脑外伤患者,建议尽早启动机械预防;
对脊髓损伤患者,建议72h内开始预防措施,首选机械预防联合药物预防；如果出血风险高，建议先开始机械预防，直到出血风险降低后再加用药物预防。
2・心脏及血管手术：
大多数接受心脏和血管手术患者有很高的出血风险,如急诊手术、多个桥血管、高龄、肾功能不全、手术持续时间长、体外循环、抗血小板药物的使用、手术中的抗凝治疗等。
机械预防能够在不增加出血率的情况下降低VTE风险［31］。
［推荐意见9］建议在心血管手术患者同时具有VTE和出血风险时,使用机械预防措施，可选GCS或IPC，应持续使用直到患者可以正常活动或出院；建议在出血风险降低后加用药物预防。
手术前后应重视VTE预防，机械预防是重要的手段之一［31］。
术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、使用止血药物等密切相关。
抗凝药物在手术中应用会增加出血风险，因此术中应选择机械预防。
在不影响手术区域的情况下，首选IPC［32］O机械预防应当在麻醉开始前就开始应用，直至手术后患者可以正常活动［22］。
［推荐意见10］建议在术前和术后评估为VTE低危的患者主要采用机械预防；对于VTE中危患者，建议药物预防或者机械预防，首选药物预防；在高危患者中，建议机械预防联合药物预防；严重出血风险的高危患者应接受机械预防，直至出血风险降低到可以应用抗凝药物；无出血并发症风险、但具有抗凝禁忌证的患者,建议采用机械预防；关于机械预防的时间,建议持续应用直到患者可以正常活动或出院。
术中VTE危险在中危以上的患者,首选机械预防，IPC优于弹力袜，建议在麻醉前就开始使用，直到患者可以正常活动。
4・创伤及烧伤:
严重创伤患者，尤其是脊髓损伤，具有极高的VTE风险。
其危险因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神经损伤、头甜员伤、静脉损伤、截瘫、输血、手术、持续3d以上的机械通气等。
机械预防在创伤患者的VTE预防中起着重要作用，尤其是在VTE和出血都是高风险的患者［33］O在所有的机械预防方法中，IPC的临床证据相对较多［15］。
对于烧伤患者，需要注意下肢皮肤情况的评估,以判断是否适合机械预防措施。
［推荐意见11］对于创伤患者，建议尽早采取预防措施，首选机械预防联合药物预防。
对于药物预防有禁忌的，可以考虑单用机械预防；在严重创伤或严重烧伤且出血风险高的患者中，建议在出血风险降低之前使用GCS和（或）IPC,之后可以联合药物预防；机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。
（三）内科及ICU患者
关于GCS和IPC在急性®卒中后机械预防的多中心随机对照硏究证实了GCS在脑卒中后预防VTE的作用［34］;同时证实腿长型GCS在预防VTE的效果方面优于膝长型GCS［35,36］;此夕卜,该系列硏究发现IPC使用成本更低，可预防VTE并提高生存率［3刀。
基于以上研究的结果，对于脑卒中或活动减少的非手术患者，应首选IPC。
ICU的危重患者，很多合并凝血机制异常，出血风险较高，对这类患者应采用机械预防；当出血风险降低，则应换用药物预防［迢39］。
最近的—项随机对照硏究发现,对于无抗凝禁忌证的ICU患者,在药物预防的基础上加用IPC并没有显著降低VTE的发生率［40］。
［推荐意见12］对于脑卒中或活动减少的急性内科疾病患者，建议尽早采取预防措施，可以选择机械预防或药物预防；对于不能药物预防的患者,可以考虑单用机械预防，首选IPC,选用GCS时推荐腿长型；对于急性缺血性卒中患者，机械预防应当尽早应用（3d之内），持续至少30d或者直到患者恢复正常活动。
［推荐意见13］对于ICU患者，若无抗凝禁忌证，可单用药物预防；不
能应用药物预防的，可以采用机械预防；建议从患者入院后开始应用预防措施,直到可以正常活动。
）其他特殊临床倩况
1・肿瘤：
肿瘤患者的VTE风险是非肿瘤患者的6倍，除了肿瘤本身导致的凝血异常外，其他的危险因素包括手术、静脉置管、化疗、VTE家族史、易栓症、心肺功能障碍、败血症等，使用抑制血管生成的药物和刺激红细胞生成的制剂是两个额外的危险因素［41］。
在出血风险低危的肿瘤患者中单独应用机械预防效果不佳［42］。
［推荐意见14］在肿瘤患者中，不推荐单独应用机械预防，可选择药物联合机械预防,或者单用药物预防；对于出血高危患者可单用机械预防，GCS或IPC均可选，在出血风险降低后应当换用或者加用药物预防措施。
2・圉产期：
妊娠妇女具有更高的VTE风险，其危险因素包括活动减少、既往VTE、先兆子痫、易栓症、接受辅助生殖技术、输血、产后感染，以及合并系统性红斑狼疮、肾病综合征等［43］。
存在VTE风险的孕产妇，机械预防为首选预防措施［31,44］
［推荐意见15］建议对于存在VTE风险的孕妇进行机械预防，可选GCS
或者IPC;对于产后（尤其是接受剖宫产）、流产或终止妊娠、且预计活动减少时间＞3d者，建议同时应用物理和药物预防（低分子量肝素），其中药物预防应该持续至产后6周，机械预防建议首选IPC。
3•儿童：
儿童VTE风险较成人低。
其包括易栓症、中心静脉置管、肿瘤、月巴胖、严重创伤或烧伤等；出血风险包括肝功能不全、应用抗凝药物、血小板减少、神经脊柱手术等［45］。
据美国国家创伤数据库的数据显示，12岁以下儿童的VTE发病率为0.1%,13-15岁儿童发病率为0.3%「6岁以上发病率为0.8%［46］。
有关儿童VTE发生率与年龄相关的两项硏究提示［4刀,发生VTE的患者年龄都在13岁以上。
因此，对于儿童VTE防治，英国儿童麻醉师协会（AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatBritainandIreland,APAGBI）建议仅评估13岁以上的患者。
目前没有儿童尺寸的GCS或IPC,因此，物理预防在儿童患者中的应用是受到限制的，一般体重＞40kg可用GCS［45］。
儿童在使用前需要精确测量肢体数据,同时正确安装。
当装配不良或GCS磨损后会产生止血带效应，反而増加VTE的风险。
GCS的顶端不能卷曲，每天都要取下GCS或IPC进行局部卫生以及皮肤检查。
［推荐意见16］建议对13岁以上的儿童进行VTE风险及出血风险评估,有机械预防适应证的,可以考虑GCS。
建议密切关注儿童使用机械预防的安全性。
七、机械预防常见问题及对策
初械预防对预防DVT的有效性已得到认可，但在临床实践中的依从性不高，可能与以下因素有关：
首先，医务人员相关知识不足，国内临床护理人员VTE的相关培训缺乏［48］,直接影响机械措施预防的效果；其次,患者或家属（长期照顾者）不清楚使用目的，患者使用过程中不耐受，尤其是在护士未明确解释使用目的、未及时安置设备，临床医生未及时开具医嘱时更为突出；除了以上因素之外,GCS穿着困难、医院IPC设备配备不足、患者出院后无法继续使用等也影响了机械预防的广泛使用。
机械预防过程中使用部位可出现下肢循环障碍、皮肤过敏及压力性损伤等不良反应［18］。
因此，建议对医护人员进行专业培训，保证对患者提供专业的治疗。
同时在使用中加强评估，包括每日测量腿围，加强对穿着的有效性及使用部位皮肤的重点评估,要注意GCS使用中避免形成"止血带"效应,IPC使用过程中避免压力过大等。
从硬件配备的角度，国内各大医院的硬件设备，GCS相较于IPC和VFPs装置更易获得，应根据床位数增加重点科室IPC和VFPs装置，合理配备资源。
需要做好相关仪器的维护，定期检查仪器及套件的完整及设定的压力值是否正确，保证器械处于正常功能状态。
对使用机械预防的患者或家属（长期照顾者）进行健康教育也很重要。
在穿着前予以正确指导,穿着期间进行有效督查,出院前确保患者或家属（长期照顾者）掌握宣教内容。
教育内容包括复查时间、机械预防使用的必要性、适应证和禁忌证、正确穿着方法、使用期间的皮肤护理、并发症的观察及处理、清洗和保养方法等内容。
教育方式在住院期间以口头教育为主，可辅助以各种宣传手册或科室内板报等，出院后可利用手机等多媒体形式进行宣教。
尽管机械预防安全性较高，但不能忽视治疗期间及治疗后对患者和设备的动态观察和评估，一旦怀疑有新发DVT的可能，应立即停止治疗，进入VTE早期筛查流程。
［推荐意见17］机械预防的常见问题包括依从性低、少数患者在使用部位有不良反应等；其影响因素包括医务人员的相关知识不足，患者及家属不够理解以及医院本身的设备配备不足等；建议对医务人员进行充分培训，对患者和家属进行充分宣教，同时加强规范使用并及时评估以减少和预防不良反应。
八、预防过程中DVT和PTE的早朗识别
1.DVT的诊断：
明确DVT的诊断需要结合症状、体征以及相关检查的结果。
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时提示下肢DVT的可能性大。
但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时易出现漏诊或误诊。
一旦怀疑下肢DVT,无论临床表现典型与否均需进—步的实验室检查和影像学检查来明确诊断［49］。
实验室检查建议检测D-二聚体,其阴性结果可以作为排除急性VTE的依据，但D-二聚体升高需要结合临床情况分析［50］。
影像学检查建议采用下肢静脉彩色多普勒超声作为筛查的手段，其敏感性和准确性均较高。
在静脉超声检查前，可采用WellsDVT评分进行初步评估,根据结果分为低度、中度、高度DVT可能性［51］（表5）。
如超声检查为阴性，对于低、中度可能的患者可以排除诊断,而对于高度可能的患者建议做血管造影等影像学检查。
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