房颤新指南ACCAHA.docx

此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。

如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。

（C）

5．年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。

（C）

6．房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3。

0-3。

5），而不是加用抗血小板药物。

（C）

Ⅲ类推荐

年龄小于60岁没有心脏疾病或无任何血栓危险的患者，无需长期服用维生素k拮抗剂来预防卒中。

（C）

3．房颤复律

a．药物心律转复

Ⅰ类推荐

氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，伊布利特用于房颤的药物心律转复（A）

Ⅱa推荐

1．胺碘酮是药物心律转复个合理的选择（A）

2．单次剂量的普罗帕酮或氟卡尼能安全终止院外的持续性房颤患者，并且这些患者没有下列情况：

房室功能不全，束支阻滞，QT间期延长，Brugada综合征，或器质性心脏疾病。

在开始治疗心律失常前，若有房扑发生时，则应给患者β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂来阻止房室快速传导。

（C）

3．当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗。

（C）

Ⅱb推荐

应用奎尼丁或普鲁卡胺进行药物复律，这些药物的有效性证据尚不足。

（C）

Ⅲ类推荐

1当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是有害的，不推荐。

（A）

2奎尼丁或普鲁卡胺多非利特丙吡胺开始治疗时不应在院外转复房颤至窦性节律。

（B）

b．直流电复律

Ⅰ类推荐

1．房颤患者伴进行性心肌缺血，症状性低血压，胸痛，或心衰，当快速心室反应不能迅速对药物治疗应答，推荐R波同步直流电复律。

（C）

2．当快速心动过速或血流动力学不稳定时房颤拌预激推荐即刻直流电复律。

（B）

3．房颤难以忍受且血流动力学稳定时推荐直流电复律，复律后早期发生的房颤的病例，应在予抗心律失常药物再给予电复律。

（C）

Ⅱa推荐

1.直流电复律有助于恢复窦性节律，作为房颤患者长期控制的一部分。

（B）

2.控制症状性或复发性房颤时，选择非经常性重复电复律可考虑患者的偏好。

（C）

Ⅲ类推荐

1．频繁的电复律不推荐用于房颤复发间期有相对短的窦性节律的多次电复律患者，尽管这些患者预防性抗心律时常药。

（C）

2．电复律不适用于地高辛中毒或低钾的患者。

（C）

c．电复律的药物增强

Ⅱa推荐

1．胺碘酮氟卡尼，伊布利特普罗帕酮索他洛尔有助于电复律的成功，阻止房颤复发。

（B）

2．房颤复发的患者电复律成功后，预防性应用抗心律失常药，有利于重复电复律。

（C）

Ⅱb推荐

1．持续性房颤，可考虑应用β受体阻滞剂，丙吡胺，地尔硫卓，多非利特，普鲁卡因胺,维拉帕米。

尽管这些药物增强直流电复律的有效性或预防房颤早期复发尚不清楚。

（C）

2．开始抗心律失常的院外治疗应考虑那些没有心脏的患者，以增强房颤复律成功。

（C）

3．对于某种心脏病患者，一旦一次证明抗心律失常药物安全，可考虑在院外应用促进房颤的成功复律。

（C）

d．转复窦性心律血栓栓塞的预防

Ⅰ类推荐

1．房颤持续时间超过48小时或未知，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR2.0-3.0），无论采取何种复律方法（药物或电复律）。

（B）

2．房颤持续时间超过48小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1。

5-2倍。

此后，给与口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）至少4周，同择期复律。

皮下注射低分子肝素的证据有限。

（C）

3．房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛，心肌梗死[MI]，休克，或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。

（C）

Ⅱa类推荐

1．房颤发作48小时内，复律前和复律后的抗凝治疗要根据患者血栓栓塞的危险因素（C）。

、

2．复律前抗凝治疗的替代方法，应用经食管超声心动图（TEE）探查有无左心房或左心耳血栓。

（B）

2a.如果TEE发现血栓，在经过普通肝素抗凝后（静脉冲击量后持续静注，调整剂量使APTT延长正常对照的1.5-2倍，直至维生素K拮抗剂的剂量达到INR大于2.0），可以立即进行复律（B）。

此后，继续口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）至少4周,，同择期复律的患者（B）。

应用低分子肝素的证据有限（B）。

2b.如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝（INR2-3）3周，复律后4周，即使成功复律的患者也应该延长抗凝治疗的时间，因为此时血栓栓塞的危险一直较高。

（C）

3.心房扑动进行复律的患者，抗凝有益，根据房颤的建议。

（C）

4．维持窦性节律

Ⅰ类推荐

开始抗心律失常前，推荐去除房颤的诱因或可逆性因素。

（C）

Ⅱa类推荐

1．药物治疗有助于房颤患者维持窦性心律，预防心动过速性心肌损害。

（C）

2．不时可以有些患者房颤复发较为耐受，因为进行了抗心律失常的成功治疗。

（C）

3．可对那些没有心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可考虑门诊抗心律失常治疗。

（C）

4.不伴器质性心脏病的孤立性房颤门诊患者，当有阵发性房颤且治疗开始时是窦性心律，普罗帕酮氟卡尼的应用有益。

（B）

5.如果基线QT间期小于460ms，血清电解质正常，与分类Ⅲ药物相关性心律失常的危险因子不存在，索他洛尔对无心脏疾病的窦性心律并容易发生阵发性房颤患者有益。

（C）

6.射频消融是药物治疗的另一个合理的选择，以阻止无LA扩大的无症状性房颤患者复发。

（C）

Ⅲ类推荐

1．可导致心律失常的特定药物，其抗心律失常治疗不推荐用于维持房颤患者的窦性心律。

（A）

2．窦房结病变或房室结功能不全患者没有装起搏器前，不推荐以药物治疗来维持窦性节律。

（C）

5．特别考虑

a．术后房颤

Ⅰ类推荐

1．若无禁忌症，推荐应用β阻滞剂。

（A）

2．术后发生房颤的患者，推荐应用房室结阻滞剂控制心率。

（B）

Ⅱa推荐

1．术前应用胺碘酮减少减少心脏手术发生房颤的风险，对于那些具有高奉贤发生术后房颤的患者是一种适宜的预防性治疗。

（A）

2．应用药物IBUTILIDE或直流电复律也适用于非手术患者。

（B）

3．术后发生RECURRENT或refractory房颤患者应用抗心律失常药物以维持窦性心律。

（B）

4．术后发生房颤的患者，推荐应用抗血栓治疗。

（B）

Ⅱb推荐

有心脏手术后发生房颤危险的病人，可预防性的给与索他洛尔。

（B）

b．急性心肌梗死

Ⅰ类推荐

1．直流电复律推荐应用于有严重血流障碍或难治性缺血或应用药物不足以控制心律的急性心梗并发房颤的患者。

（C）

2．急性心梗的和患者推荐静脉应用胺碘酮以减慢心室对房颤的反应和改善左室功能。

（C）

3.静脉应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂推荐应用于急性心梗并房颤且没有左室功能不全支气管痉挛或房室阻滞。

（C）

4.心梗并房颤患者，如没有抗凝禁忌症，持续静脉滴注或间断皮下注射普通肝素，其剂量应能延长活化部分凝血活酶时间的1.5-2倍。

（C）

Ⅱa类推荐

急性心梗并房颤，左室功能严重受损和心衰的患者，推荐静脉应用洋地黄类减慢快速的心室反应改善左室功能。

（C）

Ⅲ类推荐

IC类抗心律失常药不推荐应用于急性心梗伴房颤的患者。

（B）

e.伴WPY预激综合症的房颤患者

Ⅰ类推荐

1.旁路射频消融术推荐用于有WPY预激综合症的房颤患者，特别适用于伴有快速心律所致的晕厥或伴有短暂的旁路通路不应期的患者。

（B）

2.快速直流电复律推荐应用于短暂的顺行性旁路不应期房颤患者且伴有血流动力学不稳定所致的快速室律反应，以防止室颤。

（B）

3.WPY预激综合症，当房颤伴有QRS波群（大于或等于120ms）或快速预激室颤反应且无血流动力学障碍时推荐静脉应用普鲁卡因胺。

（C）

Ⅱa类推荐

伴旁路传导的房颤患者若出现快速室律时推荐静脉应用氟卡尼或直流电复律。

（B）

Ⅱb推荐

有旁路传导的房颤患者且血流动力学稳定时可静脉应用奎尼丁，普鲁卡胺，丙吡胺，伊布利特，胺碘酮。

（B）

Ⅲ类推荐

静脉应用洋地黄甙类或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂不推荐应用于有房颤期间有预激心室活动的WPW综合症患者。

（B）

d.甲状腺亢进

Ⅰ类推荐

1.无禁忌症时，房颤并发甲状腺毒症的患者应用Β受体阻滞剂来控制心室反应。

（B）

2.房颤并发甲状腺毒症的患者不能应用Β受体阻滞剂时，可应用非非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂。

（B）

3.房颤伴甲状腺毒症，建议口服抗凝预防血栓栓塞（INR2。

0—3。

0），同房颤伴其他卒中危险因素的患者。

（C）

4.一旦甲状腺功能恢复，推荐应用预防性抗凝治疗。

（C）

e.怀孕期间房颤的控制

Ⅰ类推荐

1.地高辛，Β受体阻滞剂，非非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂推荐应用于孕妇房颤患者。

（C）

2．房颤所致的血流动力学不稳定的孕妇患者推荐应用直流电复律。

（C）

3．房颤患者整个怀孕期间推荐抗血栓治疗（除非那些孤立性房颤和（或）低血栓风险）。

抗凝剂应根据怀孕的不同阶段加以选择（抗凝剂或阿司匹林）。

（C）

Ⅱb推荐

1．房颤并有血栓形成风险孕妇在第三个月和最后一月应用肝素，普通肝素持续静脉注射调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍，或间断皮下注射（每12h剂量10000－20000单位），调整剂量使注射后6小时APTT延长至正常对照的1.5倍。

（B）

2．尽管资料有限，考考虑给房颤并有血栓形成风险孕妇在第三个月和最后一月应用低分子肝素。

（C）

3．房颤并有血栓形成风险孕妇在三个月－6个月时可与口服抗凝剂。

（C）

4．妊娠发生房颤的血流稳定患者可与奎尼丁或普鲁卡因胺达到药物复律的目的。

（C）

f．肥厚型心肌病的房颤控制

Ⅰ类推荐

肥厚性心肌病伴房颤，建议口服抗凝预防血栓栓塞（INR2.0—3.0），同房颤伴高危险因素的患者。

（B）

Ⅱa推荐

抗心律失常药对伴阵发性房颤的肥厚性心肌病患者有效。

现有资料不足以推荐一种药优于另一种药，但丙吡胺联合Β阻滞剂或联合非非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂或单用胺碘酮倍普遍接受。

（C）

g．伴有肺部疾病房颤患者的控制

Ⅰ类推荐

1．急性肺病或慢性肺病恶化时发生房颤时，推荐纠正低氧血症和酸中毒。

（C）

2．非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂（地尔硫窧或维拉帕米）推荐应用于阻塞性肺病发展为房颤的患者。

（C）

3．肺病患者因为房颤导致血流动力学不稳定可试用直流电复律。

（C）

Ⅲ类推荐

1．茶碱和β肾上腺能激动剂不推荐应用于支气管痉挛性肺病所致的房颤。

（C）

2．β阻滞剂，索他洛尔，普罗帕酮，腺甘酸不推荐应用于阻塞性肺病所致的房颤。

（C）

II.定义

A．房颤

房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。

在心电图（ECG）上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。

如果房室（AV）传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应。

心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响。

如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，则RR间期可能比较规则。

持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。

频率极快（高于200次/分）的房颤提示存在附加旁路。

B．相关的心律失常

房颤可能为孤立性，或者合并其它心律失常，通常为房扑或房性快速心律失常。

房扑可发生在使用抗心律失常药物防治复发性房颤时，比房颤规整，在心电图上表现为规则的房性活动锯齿波，称为扑动波（f波），尤易见于II、III和aVF导联。

房扑未经治疗时，心房频率通常为240-320bpm，心电图上f波在II、III和aVF导联倒置，在V1导联直立。

右房（RA）活动波可能发生翻转，从而导致f波在II、III和aVF导联直立，在V1导联倒置。

2:

1房室阻滞比较常见，此时心室率为120（160bpm。

房扑可蜕化成房颤，房颤也可引起房扑，因此心电图上有时会出现房扑和房颤交替存在的现象，这都反映了心房活动的改变。

房扑容易和房颤区别，但当ECG导联1出现明显的心房颤动活动则容易误诊。

其它房性快速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室结折返性快速心律失常也可触发房颤。

在其它房性快速心律失常时，P波易于识别，ECG上表现为1个或多个导联中的P波被等电位线分割。

P波形态有助于确定房性心动过速的起源。

III.分类

房颤的各种分类体系被提出来。

本文中建议的分类方案代表了简单、实用的大多数人的意见。

临床医生应当能够识别初次察觉的无论是症状性还是自限性的房颤发作，同时要知道本次发作持续时间以及以往尚未察觉的房颤发作可能还有不确定之处（图1）。

当患者出现2次或更多次发作时应考虑复发性房颤。

复发性房颤一旦终止，则称阵发性房颤；若持续存在大于7天，则称持续性房颤，即使药物治疗或心律电转复能够终止发作也仍称为持续性房颤。

持续性房颤既可能是首次表现，也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。

持续性房颤中包括长期存在的房颤（例如，超过1年），此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤（图1）。

这些分类并不相互排斥，特殊病人可能会有数次阵发性发作伴偶发持续性房颤，或者相反，可依据具体患者的主要症状来进行分类。

永久性房颤的定义通常有些武断，持续时间不仅指每次发作时间的长短还指诊断作出多长时间。

因此，阵发性房颤的患者，发作时间从数秒至数小时不等，可能会反复多年。

本文前面所定义的概念均是指持续时间超过30秒而且与可逆病因无关的房颤发作。

继发于急性心肌梗塞、心脏手术、心肌炎、甲状腺机能亢进或急性肺脏病变等情况的房颤应个别考虑。

这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除这种心律失常。

相反的是，若房颤发生与控制良好的甲抗病人则应按照心律失常的基本原则进行诊治。

孤立性房颤适用于临床上和心电图上没有心肺疾患表现包括高血压的年轻（年龄小于60岁）患者。

对于这些患者来说，其血栓栓塞以及死亡方面的预后十分乐观。

但是由于年龄的增高以及心脏病变的进展如左室的扩大，病人也将随着时间的流逝而不再属于孤立性房颤，同时血栓栓塞和死亡的危险性也会升高。

习惯上，非瓣膜性房颤仅指在没有风湿性二尖瓣狭窄或未接受心瓣膜修补术的情况下发生的心律紊乱。

IV.流行病学与预后

房颤是最常见的具有临床意义的心律失常。

在一项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病人的1/3，据推测，约有二百三十万美国人和四百五十万人患有阵发性或持续性房颤。

在过去的20年里，随着人口老龄化，因房颤而住院的患者增加了66%。

房颤是非常昂贵的公共健康问题（每人每年约3000欧元或3600美圆），总费用在欧联已达到1.35亿欧元（约1.57亿美圆）。

A.患病率

一般人群房颤的患病率大概为0.4%-1%，并且随年龄增长而增加，至80岁以上则增长至8%。

男性中年龄调节性房颤的发生率比上一代翻了一番多，而女性保持稳定。

房颤患者的平均年龄约75岁。

男女患者的人数相同，大于75岁患者中约有60%是女性。

黑人的年龄调节性房颤发生危险性不到白人的一半。

某些系列观察表明，无心肺疾患的患者在全部房颤中的比例于12%，但另一些研究则发现高于30%。

B．发病率

房颤的发病率在40岁以下人群小于0。

1%,在80岁以上男女的每年发病率分别超过2%,1。

5%。

接受心衰治疗的患者，房颤3年发病率则达到10%。

血管紧张素抑制剂可能会减少心衰和高血压患者的房颤发病率。

C．预后

房颤会增加中风危险，心力衰竭，总死亡率，尤其是在女性。

房颤患者总死亡率比正常窦性心律者大约增加了一倍，这与基础心脏病的严重程度也有关系。

法国ALFA研究表明，5%的年化死亡率的2/3是因为心血管疾病引起。

在大型心衰试验中，（COMET[CarvedilolOrMetoprololEuropeanTrial],Val-HeFT[ValsartanHeartFailureTrial]）,房颤是患病率和死亡率的独立危险因子。

心衰促进房颤，房颤加重心衰，无论是心衰患者还是房颤患者，一旦转到对方，则预后很差。

因此控制相关症状成为一个主要的挑战，需要随机试验来调查房颤对心衰预后的影响。

非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%，是非房颤病人发生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例来自房颤患者。

如果算上短暂性局部脑缺血发作和放射科检查阳性但没有临床表现的卒中病例，那么每年脑缺血同时并发非瓣膜性房颤的发生率将超过7%。

在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者升高17倍，归因危险性比非风湿性房颤患者多5倍。

法国ALFA（EtudeenActivitéLiberalesurleFibrillationAuriculaire）研究发现，接受全科医疗的房颤患者平均随访8。

6个月后的血栓栓塞发生率为2.4%。

弗明汉研究中50-59岁患者因房颤所致的卒中每年发生率为1.5%，而80-89岁者则升高到23.