胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析.docx

胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析.docx

《胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析

胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析

【摘要】［目的］探讨胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效。

［方式］自2000年5月～2005年6月，45例胫骨平台骨折病人，其中男25例，女20例，平均岁。

骨折分型：

SchatzkerⅠ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例，Ⅵ型2例，均行关节镜辅助下切开复位植骨钢板螺钉内固定，同时注意恢复正常的下肢力线。

下肢力线的恢复以健侧为参照标准。

测量方式：

自髂前上棘至第一、2趾间拉一直线，计算髌骨中心至该直线的垂直距离，并与健侧比较。

［结果］45例患者40例取得随访，随访时刻6～24个月，平均15个月，按Rasmussen膝关节评分标准，结果：

优24例，良11例，可3例，差2例，优良率达％，膝关节功能与下肢力线正常与否紧密相关。

部份病例术后发生下肢力线的异样，其要紧缘故为：

（1）半月板切除过量致使膝关节内载荷的从头散布；

（2）患肢负重过早，使已复位的关节面再次塌陷；（3）骨折类型复杂，一般支持钢板难以达到骨折块之间的加压固定而造成骨折移位。

［结论］术中下肢力线的纠正是膝关节功能恢复的重要保证，同时，要充分考虑致使术后下肢力线异样的要紧因素并给予相应处置。

【关键词】胫骨平台骨折；内固定；下肢力线

Abstract：

［Objective］Toinvestigatetherestorationoftheaxialalignmentofthelowerextremityduringoperationforfractureoftibiaplateauandtoassessthecurativeeffect.［Method］Aretrospectiveanalysisof45casesoffractureoftibialplateauwereconductedfromMay2000toJune2005,25malecasesand20female,meanagewere.Thetypeoffracture:

3caseswereSchatzkerI,10weretypeⅠ,19weretypeⅢ,6weretypeⅣ,5weretypeⅤ,2weretypeⅥ.Allcasesweretreatedwithopenreduction,bonegraftandinternal-fixationwithplateandscrewunderarthroscopy-assisted,andthenormalaxialalignmentofthelowerextremitywasrestorationstandardwasinaccordancewiththeuninjuredsidelimb.Thewayofmeasurement:

theaxiallinefromanteriorsuperioriliactointerdigitofthefirstandsecondtoewasdone,then,theperpendiculardistancefromthecenterofpatellatothislinewascalculated,andcomparedthedatawithuninjuredsidelimb's.［Result］Fortycaseswerefollowedup,from6monthsto24months,average15months,accordingtotheRasmussenkneescorestandard,24wereexcellent,11weregood,3werefairand2werepoor.Thesatisfactoryratewas%,therestorationofkneefunctionwereclosecorrelatedwithwhetherthelinenormalornot,therewereabnormallinesrecurrenceinsomecases,themaincauseswere:

（1）Meniscustobecutexcessivetotheloadingredistributioninjoint;

（2）Thereducedarticularsurfacecollapsed,againduetotheaffectedlimbweightloadingtooearly;（3）Fracturesweretoocomplicatedtobecompressfixedwithcommonbuttressplate,resultedindisplacefracture.［Conclusion］Itisveryimportantthattheaxialalignmentofthelowerextremitytobecorrectedduringoperationtotheinjuredkneefunctionrestorationafteroperation,andthecausesresultintheaxiallineabnormalabove-mentionedshouldbeconsideredthoroughly,atthesametime,thecorrespondingmeasuresshouldbetaken.

Keywords：

fractureoftibialplateau;internal-fixation;axialalignmentofthelowerextremity

胫骨平台骨折属关节内骨折，多需手术医治，术中一样较重视胫骨平台高度的重建及塌陷关节面的恢复，对下肢力线的纠正时而有所忽略，而良好的下肢力线却是减少或延缓术后创伤性关节炎发生的重要因素。

作者就2000～2005年本院收治的45例胫骨平台骨折作一回忆性分析，总结报告如下：

1临床资料

一样资料

本组45例，男25例，女20例，左侧21例，右边24例，年龄21～65岁，平均岁。

致伤缘故：

交通伤32例，高处坠落伤8例，挤压伤5例，骨折按Schatzker分型标准：

SchatzkerⅠ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例，Ⅵ型2例。

归并内侧副韧带断裂2例，外侧副韧带断裂3例，前交叉韧带（ACL）断裂3例，半月板损伤2例，腓总神经损伤1例，小腿骨筋膜间隙综合征2例，开放伤3例。

其中25例急诊手术，20例入院后举高患肢，脱水消肿，待伤后4～5d患肢肿胀消退后再行手术。

所有病例入院后除常规X线正侧位片检查，均行三维CT重建及MRI检查。

手术方式

持续硬膜外麻醉，在驱血、止血带下实施。

关节镜下探查患膝关节，如半月板损伤予部份切除。

依照要紧骨折类型及塌陷位置选择切口，关节镜下如见关节面塌陷，先自塌陷平台下骨皮质凿孔后以骨膜剥离子撬起关节面，取自体髂骨或人工骨植骨。

关节镜监视下达解剖复位后，以直径2mm克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位中意后，以胫骨平台支撑钢板进行有限内固定。

单钢板无法提供有效固定的Ⅴ、Ⅵ型骨折，做膝内外侧联合切口后内外侧钢板复合固定，待骨折固定确实后，如有交叉韧带和侧副韧带损伤再予以修复。

以消毒软尺测量患肢下肢力线，即从髂前上棘至第一、2趾间拉一直线，以术前对侧髌骨中点至对侧该线的水平距离为标准（图1），二者距离相等为患肢力线恢复的标志，如残留较明显膝内外翻畸形，可能系内外侧韧带损伤后软组织失衡，塌陷的胫骨平台高度未恢复等缘故造成，待明确缘故后当即纠正，如仍存轻度的内、外翻畸形，术后患肢以长腿石膏管形外固定纠正3周。

单纯骨折无交叉韧带及侧副韧带损伤患者术后1d行CPM膝关节功能锻炼，2周后拆线，4周后扶拐不负重锻炼，10～12周后慢慢负重行走。

X线片检查交壤区可见骨小梁形成，作为能够负重的依据。

关于石膏外固定患者，3周后拆除，行上述功能锻炼。

2结果

本组45例取得随访40例，骨折均获愈合，其中并发症有钢板螺钉外露2例，术后感染1例，膝关节僵硬1例。

随访时进行下肢力线的测量，30例力线正常，6例内翻，4例外翻；按Rasmussen评分法依照膝关节疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳固性5个方面对膝关节功能进行评估（总30分，优>27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分），结果：

优24例，良11例，可3例，差2例，优良率达％。

其中力线正常的30例结果均为优良，3例评分可的患者中2例为膝关节内翻畸形，髌骨中点位于下肢力线外侧，评分差的2例患者为1例Ⅴ型，1例Ⅵ型骨折，其中1例外翻，1例内翻畸形（表1）。

表140例胫骨平台骨折下肢力线与疗效分析

典型病例

患者，男，45岁，左胫骨平台骨折，SchatzkerⅣ型，2004年4月腰麻下行关节镜辅助下切开复位双侧支持钢板植骨内固定，术后左膝正侧位X线片示：

骨折对位良好，下肢力线恢复，术后随访16个月，下肢力线无明显异样，膝关节功能良好（图2）。

3讨论

正常下肢力线对膝关节功能恢复的重要性

生理状态下，当人体站立时，股骨头中心、膝关节中心及踝关节中心处于同一条直线，此直线即下肢的力学轴线或称机械轴。

当人体直立或行走时，在冠状面上，人体重力沿垂直重心线传递并通过膝关节内侧，这一重力作用使股骨髁偏向胫骨内侧髁，为维持膝关节的力学平稳，需有一外侧力存在，而另外侧力即由阔筋膜张肌和臀大肌通过髂胫束来提供［1］，现在二者的合力恰通过膝关节中心，躯体的负荷均匀地散布在膝内外侧关节面上。

假设合力偏离膝关节中心，将造成胫骨内外侧髁的受力不均，从而致使膝关节内外翻。

负荷增加侧由于关节面软骨的过度磨损，造成软骨软化、退变、乃至丧失，关节疼痛及功能受损在所不免［２］。

因此，凡涉及膝关节病损的各类医治，应力争恢复下肢力线的正常。

胫骨平台骨折，累及到胫骨内外侧关节面，下肢力线常有偏移，手术在恢复关节面平整的同时，应注意患肢正常力线的恢复，此二者是取得术后良好膝关节功能的关键。

图2a术前X线片图2b术前CT图2c术后X线片图2d术后下肢力线恢复图2e术后16个月下肢力线正常图2f术后16个月膝关节伸直功能

图2g术后16个月膝关节屈曲功能

下肢力线的测量方式

胫骨平台骨折手术切开复位内固定后，应使膝关节中心尽可能回归下肢力线。

下肢力线的体表测量目前有3种方式：

（1）自股骨头中心至踝关节中心拉一直线，髌骨中点位于此直线上；

（2）自髂前上棘与踝关节拉一直线，该直线通过髌骨中心至髌骨外缘之间，髌骨中点位于其内侧；（3）自髂前上棘至第一、2趾间拉一直线，髌骨中点位于或接近此直线。

第1种测量方式最为准确，但由于术中对股骨头中心的体表定位较为困难，实测结果常有较大误差［3］，但术前如备有测量下肢力线的对线杆，可参照全膝置换术中下肢力线测量方式进行，而后2种方式较为简便，因为髂前上棘、踝关节中心、第一、2趾间体表定位相对简便且准确。

但需注意患足消毒后以透明粘贴巾覆盖，以便术中迅速找到第一、2趾间或踝关节中心。

作者采纳第3种方式，因为第一、2趾间定位更为直观，而无需再通过内外踝连线确立踝关节中心。

具体测量时需维持髌骨位于正上方，且有术前健侧髌骨中心至下肢力线（髂前上棘至第一、2趾间连线）垂直距离的测量数据，以此为患侧下肢力线恢复的标准。

正常膝关节的解剖轴线与机械轴之间有平均6°的外翻角，由于个体不同的存在，髌骨中点至该线的距离并非固定［4］，故难以确立一具体数值作为下肢力线是不是恢复的标准，但参照健侧该数值，以此为标准，更为靠得住。

术后正常下肢力线改变的缘故

本组病例下肢力线在术中均得以恢复，术后随访结果说明，D值愈小，说明患侧下肢力线愈接近健侧，其术后膝关节功能评分愈高；D值愈大，说明原纠正的患侧下肢力线发生了偏移，其术后膝关节功能评分愈低（负相关）。

因此，胫骨平台骨折术中下肢力线的纠正对膝关节功能恢复相当重要。

关于术中已纠正的下肢力线后期发生偏移，分析其缘故，可能：

半月板切除过量胫骨平台骨折常伴有半月板损伤，如术中行半月板全切或次全切，术后切除侧的胫股关节接触面减少，单位面积应力负荷将大幅增加，膝关节内载荷的从头散布会致使下肢力线的改变［５］。

文献报导当半月板被切除25％时，股胫关节直接接触应力增加45％，对半月板经受及传导载荷的阻碍较小，下肢力线改变不明显；而全切除时应力却相应增加313％，现在半月板经受及传导载荷的作用消失，致使下肢力线明显改变［６］。

因此对损伤半月板的处置，应尽可能少切，如能缝合应在关节镜下行半月板缝合。

患肢负重过早胫骨平台骨折多伴有关节面塌陷，术中撬拨复位后虽在软骨面下缺损空洞填充沛量的植入材料（自体髂骨或人工骨），但不管嵌入何种植入物，其强度仍逊于原胫骨平台软骨下骨质［7］，且骨折愈合一样需10～12周，如在骨愈合前负重行走，植骨材料难以抗击股骨髁的应力负荷，易使已复位的关节面再次塌陷，而致下肢力线改变。

因此，术后应遵循早活动、晚负重原那么，即术后1d开始患膝屈伸功能锻炼，如有石膏外固定，可先行股四头肌肌力锻炼，避免肌四头肌萎缩，3周后拆除外固定后再行膝关节屈伸运动，待膝关节屈伸活动大体恢复，术后12周行X线检查说明骨折已有影像学愈合，方可慢慢由部份负重过渡到完全负重，进而恢复正常生活与工作。

骨折类型复杂本组评分差的2例中1例为Ⅴ型骨折，另1例为Ⅵ型骨折。

此类骨折系胫骨平台高能量损伤，骨折呈粉碎性，关节软骨碎裂、塌陷明显，并常伴有半月板及交叉、侧副韧带损伤［8］。

2例骨折手术中除行骨折复位植骨内固定外，对半月板损伤进行了全切术。

半月板过量切除对术后膝关节力线的阻碍已在前述。

术中注意交叉韧带的重建和损伤侧副韧带的修复。

骨折采纳内外髁双侧支持钢板固定，随访时发觉骨折有轻度移位，考虑可能是支持钢板在此类复杂性胫骨平台骨折中，难以达到骨折块之间的加压固定（粉碎性骨折加压固定本身可造成关节面移位），对抗骨折端的剪切应力而造成骨折移位［9］。

因尔后期对此类骨折的医治，作者改用AO锁定加压钢板（LCP），利用螺钉与钢板螺孔锁定后的成角稳固性来维持骨折复位［10］，随访时未发觉骨折再移位。

4总结

胫骨平台骨折多有下肢力线的改变，术中应关注下肢力线的纠正，良好的下肢力线是后期膝关节功能恢复的重要保证。

【参考文献】

［1］BirnbaumK，SiebertCH，PandorfT，etandbiomechanicalinvestigationsoftheiliotibialtract［J］.Surg　RadiolAnat，2004，26（6）：

433-446．

［2］CerejoR，DunlopDD，CahueS，etinfluenceofalignmentonriskofkneeosteoarthritisprogressionaccordingtobaselinestageofdisease［J］．ArthritisRheum,2002,46（10）：

2632．

［3］KrausVB，VailTP，WorrellT，etcomparativeassessmentofalignmentangleofthekneebyradiographicandphysicalexaminationmethods［J］．ArthritisRheum,2005，52（6）：

1730-1735．

［4］CookeTD．Deformationofaxialalignmentofthelowerextremity［J］．JBoneJointSurg（Am），2002，84：

146-147.

［5］王骏飞，蒋　青，陈东阳，等．半月板切除对下肢力线的阻碍［J］．中华骨科杂志,2005,8：

481-484．

［6］高顺红，白俊清，张柳．半月板切除后的研究概况与进展［J］．中国矫形外科杂志,2004，12（15）：

1175-1176．

［7］AliAM，El-ShafieM，Willettofthefixationoftibialplateaufracture［Ｊ］．JOrthopTrauma,2002,16：

323-329．

［8］HarrisAM，PattersonBM，SontiehJK，etandoutcomesafteroperativetreatment　ofhigh-energytibialplafondfractures［J］．FootAnkleInt,2006,27（4）：

256-265.

［9］HigginsTF,KlattJ，BachusKN．Biomechanicalanalysisofbicondylartibialplateaufixation：

howdoeslaterallockingplatefixationcomparetodualplatefixation［J］.JOrthopTrauma，2007,21（5）：

301-306．

［10］汤旭日，王秋根，张秋林．胫骨平台高度丢失的缘故及计谋［J］．中华创伤骨科杂志,2004,6：

260-263