07第七章重症.docx

07第七章重症.docx

《07第七章重症.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《07第七章重症.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

07第七章重症

第七章重症病入监测与护理常规

一、应用心电监护护理常规

1.向患者及家属解释监测的意义、目的，取得患者及家属的理解。

2.监测前清洁患者胸前部的皮肤、去除油脂，如胸前毛发较多者予以剔除。

3.正确连接心电监护仪

（1）心电监护导线的正确位置：

RA（右上）右锁骨下，靠近右肩；LA（左上）左锁骨下，靠近左肩；C（胸）胸导联任意位置（根据患者的病情决定）；RL（右下）右下腹部；LL（左下：

左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一个肢体。

（3）根据患者的病情正确设置NBP监测间隔时间。

4.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。

5.及时处理异常情况：

如超出正常报警范围、心律失常等情况。

6.正确、及时、客观的记录监测参数。

7.护理指导

（1）告诉患者/家属监护仪报警的作用，嘱患者/家属勿随意调整监护仪。

（2）告诉患者/家属监测过程中可能存在的不适感如：

①监测血压时袖带充气时肢体可能会有发胀的感觉。

②电极片长期粘贴可能会不粘导致脱落影响监测，或者皮肤瘙痒等不适的感觉，给以及时更换。

③SPO2监测的夹子不要随意取下来，如有不适可以间断换手指监测。

二、有创动脉血压监测护理常规

1.向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。

2.医生置管成功后，将排好气泡的换能器与穿刺导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者动脉血压监测数据。

3.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。

4.运用过程中注意监测血压及波形的变化，必要时予无创血压对照监测。

5.固定：

予透明贴膜、纱布固定（纱布易致导管脱出），贴膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次，注意：

如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。

6.保持通畅保持加压袋内300mmHg的压力，肝素封管液每日更换或用毕及时更换。

7.观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、渗血等现象；观察穿刺侧肢体的感觉、颜色、末梢血运的情况，听取患者的主诉，防止感染、空气栓塞及动脉内血栓形成等危险并发症。

8.拔管拔管后常规加压至不出血后予无菌纱布覆盖穿刺点，予纱布加压包扎24小时。

9.护理指导

（1）鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。

（2）告知患者置管后保持肢体直立的位置，避免导管折叠导致监测数据不准确。

三、中心静脉压监测护理常规

1.向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。

2.医生置管成功后，将排好气泡的换能器与中心静脉导管的主孔正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者中心静脉血压监测数据。

3.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。

4.运用过程中注意监测血压及波形的变化。

5.固定予透明贴膜、纱布固定，贴膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次。

注意：

如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。

6.保持通畅保持加压袋内300mmHg的压力，肝素封管液每日更换或用毕及时更换。

7.观察穿刺部位的缝线是否脱落，皮肤是否红、肿、渗血等现象；听取患者的主诉，防止感染、空气栓塞等危险并发症。

8.拔管拔管后常规加压至不出血后予无菌纱布覆盖穿刺点。

9.护理指导

（1）鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。

（2）告知患者置管后变化体位时幅度不要过大，避免牵拉导管致导管脱落。

（3）拔管后早期避免剧烈咳嗽、穿刺侧肢体避免剧烈活动，防止穿刺点出血。

如穿刺点覆盖的无菌纱布上有新鲜的血迹须立即告知医护人员，及时处理。

四、肺动脉血压监测护理常规

1.向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。

2.医生置管成功后，将排好气泡的换能器与肺动脉导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者肺动脉血压监测数据。

3.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。

4.运用过程中注意监测肺动脉血压及波形的变化。

5.固定予透明贴膜、纱布固定，贴膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次。

注意：

如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。

6.保持通畅保持加压袋内300mmHg的压力，肝素封管液每日更换或用毕及时更换。

7.观察穿刺部位的缝线是否脱落，皮肤是否红、肿、渗血等现象；听取患者的主诉，防止感染、空气栓塞等危险并发症。

8.拔管拔管后常规加压至不出血后予无菌纱布覆盖穿刺点。

9.护理指导

（1）鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。

（2）告知患者置管后变化体位时幅度不要过大，避免牵拉导管致导管脱落。

（3）拔管后早期避免剧烈咳嗽、穿刺侧肢体避免剧烈活动，防止穿刺点出血。

如穿刺点覆盖的无菌纱布上有新鲜的血迹需立即告知医护人员，及时处理。

五、脉搏指示持续心输出量监测护理（PICCO）常规

1.向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。

2.医生行动脉置管成功后：

（1）将排好气泡的换能器与动脉导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者动脉血压监测数据。

（2）连接动脉端的温度感应导线。

（3）同动脉置管的护理。

3.医生行中心静脉置管成功后：

（1）同中心静脉置管的护理。

（2）在换能器与导管连接处连接一静脉端的温度感应探头。

4.校准心输出量运用热稀释法校准心输出量至少每6～8小时一次，动脉压力校零后必须校准，如患者病情变化及时校准。

校准时静脉端停止输液30秒以上。

注射水温＜8℃，4秒内匀速注入10～15ml冰盐水（注：

注射冰盐水时勿触摸中心静脉端的温度传感器及导管）。

常规监测3次，取其平均值。

5.通过监护仪的计算软件，计算相关血流动力学的参数并记录。

6.护理指导

（1）鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。

（2）告知患者置管后变化体位时幅度不要过大，避免牵拉导管致导管脱落。

（3）穿刺侧肢体避免弯曲导致导管打折使动脉血压波形不准确，心输出量监测不准确。

（4）拔管后早期避免剧烈咳嗽、穿刺侧肢体避免剧烈活动，防止穿刺点出血。

如穿刺点覆盖的无菌纱布上有新鲜血迹须立即告知医护人员，及时处理。

六、应用主动脉球囊反搏护理常规

1.向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。

2.医生行动脉置管成功后

（1）正确连接导线及反搏仪。

（2）动脉血压的监测同前。

（3）每30分钟定时冲洗测压管路，防止测压管路阻塞和血栓形成。

3.触发方式常规选择ECG触发，如为起搏心律可选择起搏触发；转运时可选择压力触发。

4.持续监测心电监护、BP的变化、循环辅助的效果（心电触发时，监护导线勿脱落）。

反搏比例根据患者的病情选择1：

1、1：

2、1：

3。

5.熟悉报警如触发、漏气、导管位置和系统报警。

及时处理。

避免球囊反搏仪暂停时间过长。

6.正确执行抗凝治疗遵医嘱使用低分子右旋糖酐20ml/h维持或者予肝素抗凝治疗（肝素抗凝时监测ACT保持在180～200秒）。

7.观察穿刺侧肢体的感觉、温度、血运、动脉搏动情况。

及时发现穿刺侧肢体缺血的征象。

8.观察患者的尿量，如突然锐减则需要评估是否为导管移位所致。

9.患者的体位平卧位或床头抬高≤30°。

10.IABP辅助期间观察患者心功能改善情况，及时调整血管活性药物的应用剂量。

11.拔管后的护理

（1）向患者解释操作。

（2）拔管时暂停IABP。

（3）暂停因IABP治疗期间的抗凝治疗。

（4）拔管后穿刺点压迫30分钟至不出血后予弹力绷带加压包扎穿刺点并予沙袋压迫4～6小时，穿刺侧肢体保持伸直外展。

（5）穿刺点压迫期间，继续观察穿刺侧肢体的感觉、温度、血运、动脉搏动情况。

及时发现穿刺侧肢体缺血的征象。

（6）观察患者心功能指标。

12.护理指导

（1）鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。

（2）告知患者置管后变化体位时幅度不要过大，避免牵拉导管致导管脱落、移位。

（3）穿刺侧肢体保持直立，避免弯曲导致导管打折影响反搏。

七、应用除颤仪护理常规

1.心电监护示患者心律为室颤、室扑、无脉性的室速时选择非同步的电复律。

（1）能量的选择：

双向波120～200J或厂家推荐的剂量。

（2）电极板的位置：

患者右侧置于锁骨中线第二肋间，患者左侧置于心尖处（左侧锁骨中线第五肋间处）。

（3）均匀涂抹导电胶，放电时嘱周围人员让开。

（4）立即予以5个周期CPR后观察患者的生命体征并记录。

2.房颤、房扑、室上速、有脉性的室速选择同步电复律。

（1）同步电复律时连接除颤仪上导联线，监测患者的心电图。

（2）能量的选择：

房颤：

首剂，120～200J；房扑、室上速：

首剂50～100J；室速：

100J。

（3）电极板的位置：

患者右侧置于锁骨中线第二肋间，患者左侧置于心尖处（左侧锁骨中线第五肋间处）。

（4）均匀涂抹导电胶，放电时嘱周围的人让开，手动放电后，待除颤仪感知患者心电图R波的降支后除颤仪才能放电，之后才能将电极板移除，观察患者的生命体征并记录。

清醒患者需镇静后再行电复律治疗。

3.护理指导

（1）同步电复律时告知清醒的患者其电复律的原因及可能出现的不适，有条件者暂时予以禁食禁饮，昏迷患者待其清醒后予以解释说明。

（2）安置患者。

八、应用输液泵护理常规

1.正确评估患者是否需要使用输液泵。

如：

心功能不好、应用血管活性药物、输液需要控制滴数等情况需给予泵控维持。

2.向患者及家属解释应用输液泵的原因，取得患者及家属同意后选择合适的静脉通路。

3.选择合适的配套输液装置并正确安置，连接静脉通路。

4.正确设定输液速度、输液总量。

防止空气栓塞、肺水肿等并发症。

5.正确处理报警常见的报警有：

（1）堵塞报警：

①静脉通路堵塞：

回抽如可见回血予以排除；②静脉通路的安全夹未打开；③输液器的调节阀未打开。

（2）空气报警：

输液器中有空气予以排气处理即可。

（3）无流量：

①软袋输液袋走空；②瓶装输液排气孔不通畅。

6.护理指导

（1）告诉患者使用输液泵的原因，嘱患者不要随意按泵上的按键。

（2）告诉患者泵的报警声音，避免报警时患者受到惊吓，告知报警时护士会及时处理。

（3）告诉患者输液结束泵会报警提醒，让患者不要过于担心。

九、应用注射泵护理常规

1.正确评估患者是否需要使用注射泵。

如：

应用血管活性药物、输液剂量小等情况需给予泵控维持。

2.向患者及家属解释应用注射泵的原因，取得患者及家属同意后选择合适的静脉通路。

3.正确配置好需要泵控的药物，连接延长管、排尽管道内的空气，正确安装注射器。

按照医嘱调节输注的剂量。

4.观察患者用药后生命体征变化，根据患者病情遵医嘱及时调整泵控速度。

5.观察穿刺点局部皮肤的变化。

6.常见报警的处理

（1）堵塞报警：

①静脉通路堵塞：

回抽如可见回血予以排除；②静脉通路的安全夹未打开；③输液器的调节阀未打开。

（2）预报警：

此现象为注射泵药物将要输注完毕，如果需要继续输注，需做好更换的准备。

（3）输注完毕报警：

此报警提醒需立即换新的药物。

7.护理指导

（1）告诉患者使用注射泵的原因，嘱患者不要随意按泵上的按键。

（2）告诉患者泵的报警声音，避免报警时患者受到惊吓，告知报警时护士会及时处理。

（3）告诉患者输注完毕会有报警提醒，让患者不要过于担心。

（4）告诉患者活动时注意不要牵拉输液，防止连接管脱落导致出血，如果不小心脱落，须立即报告护士。

十、应用连续性肾脏替代（CRRT）治疗护理常规

1.向患者及家属解释行CRRT治疗的必要性，取得患者及家属的同意。

2.协助医生行深静脉置管术、有动-静脉瘘的患者观察瘘的情况是否可用。

3.准备好与仪器配套的管路，配置预冲液及置换液、透析液、抗凝剂等。

4.正确安装管路进行管路的预冲，检测正常后遵医嘱设定CRRT期间的相关参数并行CRRT治疗。

5.观察TMP、ΔP，评估滤器凝血的情况，抗凝期间观察患者的出血倾向。

6.报警的处理最常见的报警为极端负压值：

与动脉引血不畅有关，予注射器回抽导管动脉端检查是否堵塞或者贴壁，如为贴壁，调整导管的位置即可。

7.并发症的观察

（1）低血压与引血（常出现在开始阶段）、脱水速度过快有关。

处理措施：

减慢引血速度，补液，血管活性药物的应用。

（2）出血倾向：

需及时调整抗凝剂的剂量或停用抗凝剂，必要时行体外抗凝。

（3）内环境紊乱：

需及时调整CRRT的配方，调整胰岛素的用量。

（4）低温：

在管路静脉端加用加温装置，给予患者取暖装置保暖。

8.观察患者液体负荷的情况，根据患者的出入量及时调整液体平衡。

9.结束治疗时，正常回血。

如为造瘘管，拔除穿刺针后给予压迫止血；如为中心静脉置管，导管双腔均给予生理盐水脉冲式冲管，后予肝素封管。

10.护理指导

（1）告诉患者CRRT的目的，可能出现的不适，如头昏、寒冷等，鼓励患者主动说出不适的症状。

（2）CRRT期间，告诉患者活动度不可过大，避免导管引血不畅、导管牵拉导致脱落后出血。

（3）CRRT结束后告诉患者不要自己拔除血透置管，有造瘘的肢体不能穿刺、监测无创血压。

控制饮水量。

十一、气管插管护理常规

1.保持人工气道在位

（1）气管插管的深度：

成人经口（22cm±2cm），成人经鼻（27cm±2cm），需作为交接班的内容。

（2）固定：

胶布+衬带双重固定，有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间，防止清醒的患者咬管；或者给予口保护套固定。

（3）气囊压力：

予囊内压力表4～6小时监测一次，维持囊内压力在25～32cmH20。

（4）心理护理：

告知患者及其家属，气管插管的目的及意义，教会患者带管期间交流的方式，必要时给予适当镇静和有效约束，防止人工气道意外脱出。

2.保持人工气道通畅

（1）湿化：

①主动湿化：

如加温加湿器；②被动湿化：

如复合人工鼻。

③根据患者痰液的性状选择合适的湿化方式。

（2）及时清除呼吸道的分泌物：

常规选用开放式吸痰，如患者为耐药菌感染、对缺氧不能耐受、使用高PEEP（＞10cmH2O）可选用密闭式吸痰。

严格要求无菌操作。

3.口腔护理人工气道的患者口腔护理每日至少2次。

可予棉球擦拭，擦拭时每次夹取一个棉球，或给予口腔冲洗。

注意：

口腔护理前需维持囊内压力（25～32cmH2O），避免囊上分泌物下行。

4.及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导管。

5.拔管后的护理

（1）拔管后嘱患者深呼吸、自主咳嗽咳痰。

（2）口腔护理。

（3）引导患者说话，观察声音是否嘶哑；必要时遵医嘱予激素雾化减轻喉头水肿的现象。

（4）如未禁食，常规拔管后4～6小时可经口饮水，饮水时观察患者有无呛咳，如呛咳明显暂不予经口进食、进饮。

十二、气管切开护理常规

1.与患者及其家属交流沟通，告诉其气管切开的目的，清醒的患者与其建立适当的沟通交流的方式。

2.固定予双层盘带固定气管切开套管，保持套管在正中的位置。

松紧以伸入一指为宜。

3.观察并发症

（1）观察切口周围渗血情况，如有活动性出血，需立即处理。

（2）触摸切口周围皮肤，观察有无皮下气肿。

（3）观察切口皮肤有无红、肿。

4.切口处护理，每日2次，如有渗血、渗痰及时更换。

每次予0.5%的碘伏消毒后更换无菌纱布。

5.保持气管切开套管通畅。

6.气囊的管理监测囊内压力表4～6小时一次，维持囊内压力在25～32cmH20。

7.及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导管。

8.堵管期间的护理气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。

（1）堵管时遵医嘱给予双鼻塞/面罩吸氧，观察患者R、SPO2、血气分析指标等。

（2）嘱患者将气道内分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。

（3）导管拔除后，切开处予蝶形胶布固定，观察患者自主咳嗽、咳痰的能力，R、SPO2、血气分析指标及原气管切口有无漏气、渗痰的现象及时换药。

十三、应用呼吸机护理常规

（一）应用无创呼吸机患者的护理

1.向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。

如无禁忌证的情况下，给予患者抬高床头30°的卧位。

2.选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。

3.观察呼吸参数：

VT、R、漏气量、SPO2、血气分析指标改善的情况。

如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好有创辅助通气的准备。

4.观察患者腹部胀气情况，必要的时候给予胃管接负压球减轻腹胀。

如患者呕吐，立即取下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给予吸引，防止误吸。

5.长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。

必要时提前给予干预措施如减压垫的运用。

6.无禁忌证的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进气道分泌物排出。

7.护理指导：

①教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气，告诉其可能的不适，鼓励患者说出不适。

②鼓励患者自主咳嗽咳痰。

③教会患者如何做深呼吸。

（二）应用有创呼吸机患者的护理

1.协助医生做好人工气道的置入，正确固定人工气道，调节合适的囊内压力。

2.置管成功后告诉患者置管的目的、呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。

3.根据患者病情、年龄、体重、缺氧程度等调节呼吸机的模式和参数，设置各种报警值并记录。

4.观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况，如是否呛咳明显，有无咬、吐、吞气管插管，无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等。

如出现上述情况需汇报医生调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疔。

5.观察呼吸机使用时的相关参数及指标：

VT、R、气道压、SPO2、血气分析指标、循环指标改善的情况。

根据患者病情改善的情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式及参数。

6.报警的处理

（1）气道高压的报警：

与人机对抗、呛咳、咬管、管道折叠、气道内分泌物过多、报警设置不合理有关。

处理措施：

清除呼吸道分泌物，调整好气管插管的位置及牙垫，调整好呼吸机管道，镇静、镇痛，调整合适的报警限，做好心理护理。

（2）气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警：

常与管道断开、漏气（呼吸机、管道、气管插管等部位），报警设置不合理，自主呼吸模式时自主呼吸浅、慢有关。

处理措施：

检查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情况及报警设置是否合适，检查呼吸机显示的漏气量，检查气囊压力是否合适（25～32cmH2O），口腔内是否可以听到漏气声，检查管道（如管道无脱落可通过密闭性测试来验证管道是否有漏气，做该试验时需将管道与人工气道分离，需给予患者简易呼吸器辅助通气）。

（3）分钟通气量过高报警：

常与患者自主呼吸恢复、呼吸频率过快、呼吸机参数设置不合理、报警限设置不合理有关。

处理措施：

根据患者的潮气量、自主呼吸情况设置合适的呼吸模式及参数，调整合适的报警限。

7.如无禁忌证的情况下，患者采取抬高床头至少30°的卧位，预防VAP。

8.及时清除口腔及呼吸道分泌物，注意无菌操作，每日2～4次口腔护理。

9.及时清除呼吸管道内的冷凝水，呼吸机管道如被污染及时更换。

10.肺部护理：

听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流。

清除呼吸道的分泌物。

11.停用呼吸机拔除气管插管后患者的护理

（1）血气分析满意，患者自主呼吸恢复，呼吸指标改善，医生给予停用呼吸机拔出气管插管，遵医嘱继续给予氧气吸入。

（2）观察患者的R、SPO2、拔管后的血气分析指标。

（3）肺部护理：

听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流。

鼓励患者自主做深呼吸锻炼，自主咳嗽咳痰清除呼吸道的分泌物。

必要时配合雾化吸入稀释痰液。

十四、应用简易呼吸器护理常规

1.评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、有条件时结合血气分析进行评估。

2.简易呼吸器接上氧源，将氧气流量调至10L以上，将储氧袋充满（如无氧源则将储氧袋卸下）。

3.协助患者去枕平卧位，清除口腔分泌物，取出义齿。

4.一手采用“EC”手法，将面罩扣予患者口鼻部，一手挤压简易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸对抗。

6.观察患者的面色、氧合改善的情况、面罩内是否有雾气及患者神志的改善。

7.简易呼吸器辅助后患者的护理

（1）遵医嘱采取氧疗措施。

（2）观察患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果。

十五、应用口咽通气道护理常规

1.评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。

2.选择合适的口咽通气导管（通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。

3.正确置入口咽通气管

（1）手持口咽通气管的末端，将导管置入患者的口咽部。

（2）待插入导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行时，将导管180°旋转，旋转时将舌头往下压，将导管往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。

胶布固定口咽通气道。

4.可经口咽通气道吸痰、吸氧。

5.观察患者吸引的效果、舌后坠的现象是否改善、及患者的舒适度。

6.拔除口咽通气管后

（1）观察患者自主咳嗽咳痰的能力及经口吸引时的配合程度。

（2）观察患者舌后坠的情况是否改善。

7.护理指导

（1）告诉患者置入口咽通气道的原因，经口咽通气道吸引时的不适感及其重要性。

（2）告诉患者不要自己拔除口咽通气道或用舌头往外顶至导管不在位。

十六、应用降温毯护理常规

1.向患者及家属解释应用降温毯的目的、意义。

2.评估患者的体温情况及所处的高热时期、背部、骶尾部皮肤的情况。

3.根据患者的体温、降温的目标设定水温、目标体温。

（注意：

开始降温时水温不要低于10℃，避免局部皮肤遇冷后血管突然收缩影响散热的效果）。

4.将感温探头至于患者的腋下、直肠（需使用肛温套保护）、鼻咽部监测患者的体温。

5.低温治疗时如冬眠合剂与物理降温同时进行，则先行药物降温再予物理降温，停止时则先停物理降温，再停药物降温。

避免降温时导致患者寒战，产热增加。

6.停用降温措施后观察患者的体温变化。

7.护理指导

（1）鼓励患者及时说出使用降温毯时的感觉和不适。

（2）告诉患者使用降温毯期间会给予间断变换体位，必要时骶尾部皮肤给予保护措施，避免局部长时间受冷。

（3）及时告诉患者目前的体温，以增加患者的治疗信心。

十七、应用暖风机护理常规

1.向患者及家属解释应用暖风机的目的、意义。

2.评估患者的体温、主诉及临床表现。

3.给予患者棉被保暖，将暖风机的排风口放入两层被子中间，避免直接接触患者。

4.监测患者的体温，观察临床表现及患者的主诉，调整合适的温度（38～42℃）。

5.停用暖风机后监测患者的体温，观察临床表现及患者的主诉。

6.护理指导

（1）鼓励患者说出使用暖风机的原因及可能的不适。

（2）告诉患者不要直接接触暖风机，避免烫伤。

十八、腹内压监测护理常规

1.评估患者的疾病、腹围、生命体征、有无机械通气以及PEEP的水平，是否有导尿管。

2.保持病人安静，排空病人膀胱。

3.保持测压系统通畅、无气泡。

4.换能器零点与腋中线同一水平。

5.于病人呼气末读取数值并记录。

十九、应用呼气末二氧化碳监测（PETCO2）护理常规

1.告诉患者及其家属使用PETCO2目的及意义，并解释该监测没有创伤性，取得家属的理解。

2.正确安装测量装置，注意观察异常PETCO2及波形变化，及时记录。

3.PETCO2监测分主流技术、旁流技术测定。

主流技术监测时避免牵拉气道，造成患者的不适。

旁流技术监测时，注意采样管，防止其被水蒸气阻塞，影响监测效果。

4.正确分析PETCO2监测的意义

（1）PETCO2增加，见于任何原因所致的通气不足和原发性代碱，此外还见于发热、烧伤、甲状腺功能亢进、碳水化合物摄人过多，心肺复苏时自主循环恢复。

（2）PETCO2降低：

见于任何原因