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通用病历模板

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

住院病历首页

姓名科别内科病房病床号住院号

姓名:

籍贯:

性别:

女地址:

年龄:

婚姻:

丧偶入院日期:

08:

30

民族:

汉族采集日期:

08:

40

职业:

病史陈述者:

患者本人可靠度:

可靠

过敏史:

主诉:

反复头晕5年,加剧1天。

现病史:

缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。

1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?

”收住我科。

发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:

近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。

个人史:

出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。

月经史:

16----54,无痛经、阴道异常出血。

  

婚育史:

已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。

 

家族史:

父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第1页

姓名科别内科床号住院号

体格检查

T:

36.3℃P:

84次/分R:

21次/分BP:

155/90mmHg

神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

暂缺。

初步诊断:

高血压病2级

糖尿病?

记录者:

第2页

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

首次病程记录

姓名科别内科床号住院号

病程记录

16:

00

患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。

”为主诉入院。

入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。

当时未引起重视,故未就诊及治疗。

此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。

多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:

HBsAg(+),ALB:

25g/L,TB:

L,DB:

L,K:

L,肝功、血糖及心肌酶正常。

为进一步治疗,拟“腹胀待查:

乙型肝炎,肝硬化?

肝Ca?

”收入院。

否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。

入院查体:

T:

36.5℃P:

86次/分R:

20次/分Bp:

120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。

HR:

86次/分,律齐,无杂音。

腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。

无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。

无气过水声及振水音。

双下肢重度浮肿。

四肢肌力、肌张力正常。

双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。

初步诊断:

腹胀待查:

乙型肝炎,肝硬化?

肝Ca?

拟诊讨论:

患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:

HBsAg(+),ALB:

25g/L,TB:

L,DB:

L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。

患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。

待肝胆CT检查后以明确。

诊疗计划:

1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。

二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。

第1页

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

出院记录

姓名性别年龄岁病区病床4-48住院号30444

住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天

手术/年/月/日病理号/X片号/

入院诊断:

1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断:

1.脑动脉椎基动脉供血不足

2.高脂血症       2.高甘油三酯血症

3.空腹血糖受损?

3.空腹血糖受损

4.Ⅰ度房室传导阻滞

5.上呼吸道感染

住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)

患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。

”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:

脑动脉、椎基底动脉供血不足。

血甘油三酯:

L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。

一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。

既往史:

无特殊。

PE:

T:

36.0℃P:

68次/分R:

18次/分BP:

115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。

入院辅检:

TCD示:

脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:

L,心电图:

Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:

WBC:

×109/LGran﹪:

﹪Hb:

161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。

出院医嘱:

1.门诊随诊。

2.带药:

伯基QD×7力平脂QD×7胰激肽原酶2#Tid×7

  注:

出院医嘱接住院经过下行书写。

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住院病历首页

姓名科别内科病房病床号住院号

姓名:

籍贯:

性别:

女地址:

年龄:

婚姻:

丧偶入院日期:

08:

30

民族:

汉族采集日期:

08:

40

职业:

病史陈述者:

患者本人可靠度:

可靠

过敏史:

主诉:

反复头晕5年,加剧1天。

现病史:

缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。

1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?

”收住我科。

发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:

近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。

个人史:

出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。

月经史:

16----54,无痛经、阴道异常出血。

  

婚育史:

已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。

 

家族史:

父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第1页

姓名科别内科床号住院号

体格检查

T:

36.3℃P:

84次/分R:

21次/分BP:

155/90mmHg

神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

暂缺。

初步诊断:

高血压病2级

糖尿病?

记录者:

第2页

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首次病程记录

姓名科别内科床号住院号

病程记录

16:

00

患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。

”为主诉入院。

入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。

当时未引起重视,故未就诊及治疗。

此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。

多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:

HBsAg(+),ALB:

25g/L,TB:

L,DB:

L,K:

L,肝功、血糖及心肌酶正常。

为进一步治疗,拟“腹胀待查:

乙型肝炎,肝硬化?

肝Ca?

”收入院。

否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。

入院查体:

T:

36.5℃P:

86次/分R:

20次/分Bp:

120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。

HR:

86次/分,律齐,无杂音。

腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。

无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。

无气过水声及振水音。

双下肢重度浮肿。

四肢肌力、肌张力正常。

双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。

初步诊断:

腹胀待查:

乙型肝炎,肝硬化?

肝Ca?

拟诊讨论:

患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:

HBsAg(+),ALB:

25g/L,TB:

L,DB:

L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。

患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。

待肝胆CT检查后以明确。

诊疗计划:

1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。

二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。

第1页

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

出院记录

姓名性别年龄岁病区病床4-48住院号30444

住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天

手术/年/月/日病理号/X片号/

入院诊断:

1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断:

1.脑动脉椎基动脉供血不足

2.高脂血症       2.高甘油三酯血症

3.空腹血糖受损?

3.空腹血糖受损

4.Ⅰ度房室传导阻滞

5.上呼吸道感染

住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)

患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。

”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:

脑动脉、椎基底动脉供血不足。

血甘油三酯:

L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。

一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。

既往史:

无特殊。

PE:

T:

36.0℃P:

68次/分R:

18次/分BP:

115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。

入院辅检:

TCD示:

脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:

L,心电图:

Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:

WBC:

×109/LGran﹪:

﹪Hb:

161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。

出院医嘱:

1.门诊随诊。

2.带药:

伯基QD×7力平脂QD×7胰激肽原酶2#Tid×7

  注:

出院医嘱接住院经过下行书写。

     1页

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姓名科别内科病房病床号住院号

姓名:

籍贯:

性别:

女地址:

年龄:

婚姻:

丧偶入院日期:

08:

30

民族:

汉族采集日期:

08:

40

职业:

病史陈述者:

患者本人可靠度:

可靠

过敏史:

主诉:

反复头晕5年,加剧1天。

现病史:

缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。

1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?

”收住我科。

发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:

近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。

个人史:

出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。

月经史:

16----54,无痛经、阴道异常出血。

  

婚育史:

已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。

 

家族史:

父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

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姓名科别内科床号住院号

体格检查

T:

36.3℃P:

84次/分R:

21次/分BP:

155/90mmHg

神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

暂缺。

初步诊断:

高血压病2级

糖尿病?

记录者:

第2页

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

首次病程记录

姓名科别内科床号住院号

病程记录

16:

00

患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。

”为主诉入院。

入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。

当时未引起重视,故未就诊及治疗。

此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。

多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:

HBsAg(+),ALB:

25g/L,TB:

L,DB:

L,K:

L,肝功、血糖及心肌酶正常。

为进一步治疗,拟“腹胀待查:

乙型肝炎,肝硬化?

肝Ca?

”收入院。

否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。

入院查体:

T:

36.5℃P:

86次/分R:

20次/分Bp:

120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。

HR:

86次/分,律齐,无杂音。

腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。

无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。

无气过水声及振水音。

双下肢重度浮肿。

四肢肌力、肌张力正常。

双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。

初步诊断:

腹胀待查:

乙型肝炎,肝硬化?

肝Ca?

拟诊讨论:

患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:

HBsAg(+),ALB:

25g/L,TB:

L,DB:

L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。

患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。

待肝胆CT检查后以明确。

诊疗计划:

1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。

二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。

第1页

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

出院记录

姓名性别年龄岁病区病床4-48住院号30444

住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天

手术/年/月/日病理号/X片号/

入院诊断:

1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断:

1.脑动脉椎基动脉供血不足

2.高脂血症       2.高甘油三酯血症

3.空腹血糖受损?

3.空腹血糖受损

4.Ⅰ度房室传导阻滞

5.上呼吸道感染

住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)

患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。

”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:

脑动脉、椎基底动脉供血不足。

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