疫情防控各类表格大全.docx

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疫情防控各类表格大全

附件：

1、项目员工健康情况申报卡2、作业人员进场登记表

3、消毒情况记录表

4、日常体温监测记录表

5、来访人员登记表

6、车辆出入信息登记表

7、防控疫情用品领用登记表

8、疫情防控承诺书

项目员工健康情况申报卡

您好！

为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

所在工点：

现居住地：

市县街道（乡镇）社区（门牌号）1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

□发热（≥37.3℃）□干咳□乏力□胸闷

□呼吸困难□腹泻□流涕□咳痰

□其他症状□无症状

2、是否湖北返回人员？

□是□否

3、过去14天是否旅居湖北？

□是□否若选择“是”，最后返回时间：

月日

4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员？

□是□否若选择“是”，最后接触时间：

月日

作业人员进场登记表

工程名称：

出发交通工具序号姓名性别年龄电话出发地出发日期（如火车、飞

机、自驾）

接触人员、同行人员

目前身体状况是否有武汉

（感冒发热）旅居或接触

消毒情况记录表

工程名称：

日常体温监测记录

工程名称：

来访人员登记表

工程名称：

日期时间姓名电话单位

体温（℃）

是否存在发热、干咳、乏力、备注

呼吸不畅、腹泻等情况

车辆出入信息登记表

工程名称：

日期车牌号驾驶员电话同乘人员进场时间出场时间备注

防控疫情用品领用登记表

领用时间物品名称数量部门领用人备注

预防新型冠状病毒肺炎承诺书

合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：

1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康；

2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明入场前14天至今行动轨迹；

3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；工作期间不闲逛、不串岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持1米以上的安全距离；

4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐；

5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会；

6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱；

7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾；

8、本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、