浙江省建设工程监理规范用表.docx
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浙江省建设工程监理规范用表
浙江省建设监理统一用表目录
A类表---承包单位用表
A1-1工程开工报审表
A1-2工程复工报审表
A2施工组织设计（专项施工方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4承包单位通知单
A5承包单位报审表（通用）
A5-1主要施工机械设备报审表
A5-2施工测量放线报验申请表
A5-3工程报验申请表
A6工程款支付申请表
A7监理工程师通知回复单
A8工程临时延期申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程竣工报验单
A12第周拟实施工程项目报告单
A13第周已完成工程项目报告单
A14工程质量/安全问题（事故）报告单
A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
A16价格调整报审表
A17工程变更、洽商费用报审表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表---监理单位内部用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3建设监理工作月报
D4监理平行检验表
2003.9.1实行
浙建监A1-1
工程开工报审表
工程名称：
江东商务酒店编号：
A1-1
致：
浙江建协工程咨询监理有限公司（监理单位）
我方承担的江东商务酒店工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
1.施工许可证已办理；□
2.现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证；□
3.施工现场质量管理检查记录已经检查确认；□
4.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；□
5.质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。
□
附件：
1、开工报告
2、相关证明材料
承包单位（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A1-2
工程复工报审表
工程名称；江东人才公寓编号：
A1-2
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
鉴于江东人才公寓工程按第4号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。
附件：
具备复工条件的详细说明
承包单位（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
□具备复工条件，同意工程于年月日时复工。
□不具备复工条件，暂不同意复工。
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表
工程名称：
江东商务酒店编号：
A2
致：
浙江建协工程监理咨询有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（专项施工方案）
承包单位（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
--
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A3
分包单位资格报审表
工程名称：
江东人才公寓编号：
A3
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的福建豪门集团有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
幕墙龙骨及幕墙石材干挂
15000平方
合计
承包单位（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理结构；
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A4
承包单位通知单
工程名称；编号：
A4
致：
（监理单位）
事由
内容
承包单位（章）
项目经理：
日期：
签收意见：
□年月日时收到。
□同意于年月日时前进行
（工程或部位）监理工作。
□不同意进行（工程或部位）监理工作。
项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5
承包单位报审表（通用）
工程名称；江东人才公寓编号：
A5
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
事由：
周进度计划表
内容：
2011年5月2日至2011年5月8日
承包单位（章）
项目经理：
日期：
2011年5月1日
审查意见：
项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
工程名称；编号：
A5-1
致：
（监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注
附件：
1、检查验收记录；□
2、检测报告。
□
承包单位（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称：
商务酒店项目编号：
A5-2
致：
浙江建协工程监理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了商务酒店（工程或部位）水准点引入的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
附件：
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注
原始地面
水准点控制
承包单位（章）
项目经理：
日期：
查验结果：
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-3
水泥砂浆保护层工程报验申请表
工程名称：
商务酒店项目编号：
A5-3
致：
浙江建协工程监理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了A-D/1-10轴基础工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、质量验收记录□
承包单位（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
A6
致：
（监理单位）
我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
小写：
），现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称：
江东人才公寓编号：
A6
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
我方接到编号为B122的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、北楼九层核心筒，暗梁底筋绑扎已整改完成。
2、楼面上梁、箍筋已经垫设到位。
3、楼面上钢筋板筋保护垫块、马镫等已经垫设到位，剪力墙及注钢筋贴模，垫块已经加设。
梁底钢筋已经绑扎到位。
4、洞口加强筋、部分二排筋分部不均匀问题已经整改。
5、外脚手架的拉结点预埋设置数量已经增加，拉接点埋入砼内长度，上头路出扣件长度已经整改。
6、支模架扫地杆，斜撑等已经加设到位。
七层出花园部位，支模架高度高存在的安全隐患已经得到有效整改。
7、资料经过萧山档案馆沟通可能版本存在问题，需重新整理上报。
8、下次浇捣之前严格按照正常的施工程序作业
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
项目监理部月度检查通知单回复
工程名称：
商务酒店项目号：
A6
致：
浙江建协工程监理咨询有限公司（监理单位）
我方接到编号为01的项目月度检查通知单后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
一、生活区
1、临时用房已加固，保护接地已经增设。
2、开水间、自行车棚已经在计划搭设中。
3、高压线已经换位转向。
4、生活区内窨井已经安装盖板。
5、厕所浴室搭设完成
6、生活区内垃圾已经排专人清理。
7、照明用电线路已安装完成。
8、晾衣架、水龙头等设置已经计划安装。
9、生活区内墙批白安排人员尽快落实。
二、施工现场
1、施工检测工作已落实，检测报告我方尽早上报。
2、土钉及注浆工作已经在落实中。
3、养护室、危险品仓库搭设完成。
4、重大危险源告示牌已经设置。
5、搅拌机防护棚搭设完成，计量仪器已设置。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称：
江东人才公寓编号：
A6
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
我方接到编号为B115的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、北楼六层支模搭设，立杆间距、立杆垂直、扫地杆、梁下支模用扫地杆的保险扣数量，剪刀撑等已经加固增设。
2、梁收口已经加固，模板缝隙已经整改。
3、钢筋板筋垫块，马镫等已经增设，剪力墙及柱钢筋垫块及位置已经整改，梁底筋已经按要求绑扎。
4、核心筒处部分暗梁及联系梁中间已增设构造筋。
5、洞口加强筋缺少，部分梁二排筋已经按要求施工。
楼梯梯板主筋已经增设。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称：
江东人才公寓编号：
A6
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
我方接到编号为B116的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、南楼六层安装的卸料平台已经编制方案并按方案施工搭设。
2、物料提升机、人货梯资料已经按监理部要求整改上报监理。
3、塔吊已检测并悬挂合格证。
4、现场配电箱已经增设保护覆盖措施及安全警示标记，地下室顶板上材料过于凌乱；钢筋堆场已经整齐，按规范、品牌堆放。
5、一层砌体施工现场施工已经按施工图要求施工，项目部自检合格后报监理部验收。
6、现场资料检验批已跟施工现场作业同步。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称：
江东人才公寓编号：
A6
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
我方接到编号为B117的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、钢筋原材料已经上报，加气块检测报告上报监理部。
2、北楼木工班已经开专题会，进度必须跟上。
3、地下室底板及钢筋堆放已进一步整改，并自检。
4、物料提升机及人货梯萧山有专门规范，项目部正在按萧山区要求整改。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称：
江东人才公寓编号：
A6
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
我方接到编号为B118的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、楼层内围护拆除的已经搭设。
2、砌筑脚手架已经按要求搭设，项目部安全员全程管理。
3、北楼核心筒上人楼梯，钢管已经叫专人清理并完成。
4、配电箱已经按监理部要求整改完成。
5、现场电线已经整改完成。
6、东侧剪力墙与外脚手架软拉结点已经点焊牢固，外脚手架上杂物已经清理干净。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称：
江东人才公寓编号：
A6
致：
北京地铁监理公司（监理单位）
我方接到编号为B118的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
7、人货梯未搭设部位及北侧人货梯部位，安全防护棚已经搭设，水泥桶已增设防尘装置。
8、群房已经整理。
9、砌筑楼层内构造柱现场已经整改。
10、标准层施工，内架模板已经按规范要求整改。
11、钢筋绑扎、梁底垫块已经整改，浇砼时项目部要求各班组现场有人施工。
12、资料上，材料已取样，安全资料已经整改。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称：
桐乡市宝凤新城A区编号：
A6
致：
浙江东方工程管理有限公司（监理单位）
我方接到编号为B1-001的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、桩身垂直度控制按专项施工方案实施，加强对打桩人员的技术交底，项目部质量员加强对桩基施工的质量检查和旁站。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称：
桐乡市宝凤新城A区编号：
A6
致：
浙江东方工程管理有限公司（监理单位）
我方接到编号为B1-003的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、土方开挖后多余建筑垃圾和杂植土外运，原有老土将来做回天土方用。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称：
桐乡市宝凤新城A区编号：
A6
致：
浙江东方工程管理有限公司（监理单位）
我方接到编号为B1-004的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、30#楼地基验槽现已组织验收，结论合格。
2、进场的钢筋已在监理见证下取样送检，试验合格。
3、开工报告和施工组织设计已报上。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称：
桐乡市宝凤新城A区编号：
A6
致：
浙江东方工程管理有限公司（监理单位）
我方接到编号为B1-005的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、30#楼地下室顶板模板破旧的已更换成新模板，剪力墙止水螺杆已加密。
2、进场冷轧带肋钢筋原材料合格证已齐全，并在监理见证下送样，试验合格。
3、32#楼经业主设计确定不采用换土，仍按原来施工程序施工。
4、31#楼承台内积水已抽除，28#楼混凝土墙板保护层厚度不符合要求的已更换。
5、钢筋闪光对焊已进行见证取样并送检合格。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称：
桐乡市宝凤新城A区编号：
A6
致：
浙江东方工程管理有限公司（监理单位）
我方接到编号为07.12.19的监理工程师通知后，已按要求完整改了的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、27#楼打桩顺序现已采用设计和勘察定下的施工顺序，即21~40轴从南向北打，每天打桩数量控制在3根，控制施工速度。
2、在打桩过程中，由施工员随时观测临近建筑物饿道路的变形情况，发现异常立即停止打桩施工。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
复查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A8
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
A8
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期日历天，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算：
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位：
项目经理：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
A9
致：
（监理单位）
根据施工合同条款第的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位：
项目经理：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
江东商务酒店编号：
A10
致：
浙江建协工程监理有限公司（监理单位）
我方于2011年4月2日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
商务酒店工程定位放线
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理：
日期：
2011.4.2
审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准
许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A11
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
A11
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、□符合/□不符合设计文件要求；
4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A12
第周拟实施工程项目报告单
工程名称：
编号：
A12
致：
（监理单位）
现呈报工程第周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）
项目经理：
日期：
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估计
工程量
估计
工作量
工人数量
监理工程师答复
1
2
3
4
5
升级会员 