菏泽市第二人民医院不良事件报告分析结果_精品文档.doc

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菏泽市第二人民医院

2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件汇总分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

2014年7月-2014年12月我院共上报不良事件27件，其中妇科1例，骨二科6例，外一科2例，骨三科5例，骨一科2例，内一科2例，产一科3例，产二科1例，神经内科1例，神经外科1例，显微外科3例。

如下图所示：

2014年7月-2014年12月各类事件所占比例：

隐患事件10例，未造成后果事件14例，不良事件3例，警告事件0例。

如下图所示：

2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，按时间划分：

7月份发生3例，9月份发生3例，10月份发生10例，11月份发生6例，12月份发生5例，如下图所示：

2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，根据内容不同划分：

医疗安全（不良）事件有15例，护理安全（不良）事件2例，感染相关安全（不良）事件2例，药品安全（不良）事件6例，器械、设备安全（不良）事件2例。

如下图所示：

原因分析：

一、诊疗相关事件共18例，占66.7%。

在2014年上

报的不良事件中排第一位。

其中给糖尿病患者用GS做溶媒1例，系医师未严格执行查对制度；术中损伤肠系膜1例，系医师未严格执行手术规范；术后出现并发症4例，系术后未加强护理造成；术后感染2例，系未合理使用抗生素，术中未严格执行无菌操作造成；导尿术后损伤尿道1例，系导尿术前后未评估，操作不熟练造成；手术部位识别错误2例，未严格执行手术安全核查制度造成；粘贴化验单错误2例，系未严格执行查对制度造成；会诊记录打印错误1例，系医师未严格执行查对制度；快速病理未做常规病理处理1例，系医师未严格按照病理保存规范送检；手术不及时2例，系医师未严格按照手术时间手术或患者考虑经济等原因而未及时做决定；手术复位不成功1例，系医师对复位相关技能操作不到位。

二、药物相关事件6例，占22.2%。

在2014年上报的不良事件中排第二位。

其中用阿司匹林、氯吡格雷后大便出血1例，系用药前未查患者凝血功能造成；用药过敏5例，系用药前未做皮试或患者敏感体质造成。

三、医疗设备相关事件2例，占7.4%。

在2014年上报的不良事件中排第三位。

其中敷料脱落1例，石膏脱落1例，系医护未加强巡视造成。

四、沟通不良相关事件1例，占3.7%。

在2014年上报的不良事件中排第五位。

患者未遵医嘱1例，系医护未及时对患者进行随访所致。

整改措施

一、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。

二、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。

三、严格按照医院规定的规章制度规范自己的行为，加强责任心，对患者要严格观察。

四、医务人员加强学习，学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估，制定出详细的治疗计划。

医务科

2015.01.13