住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准.docx

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住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准

妇科

1.1子宫肌瘤

病史

1．病史摘要：

陈美英，女，40岁。

主诉：

月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。

近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。

生育史：

G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。

发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。

既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。

否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。

月经：

14，5-6／30，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：

l-0-2-1。

家族史无特殊情况。

2．病史分析

（1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。

通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。

妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。

子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。

功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。

（3）病史特点：

①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。

②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。

可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．结果：

T37.4℃，P80次／分，R20次／分，BPll0／80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：

外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。

妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。

以上提示子宫病变可能。

（2）体检特点：

①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。

②其余无明显阳性体征。

该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。

辅助检查

1．结果：

（1）血常规：

RBC2.8×109／L，Hb54g／L，WBC4.3×109／L，PLTl89×109／L。

（2）B超：

子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

（3）肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。

子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。

盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

（1）多发性子宫肌瘤

（2）继发性贫血

2．诊断依据：

（1）患者40岁，已婚已育女性。

（2）主诉月经量多三年。

（3）病史特点：

月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

（4）体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

（5）血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。

（6）B超：

子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

（1）妊娠子宫：

有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

（1）子宫腺肌病：

有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

（2）功能性子宫出血：

患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

（4）子宫恶性肿瘤：

好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。

可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：

纠正贫血，手术治疗。

1.2子宫内膜异位症

病史

1．病史摘要：

**，女，40岁。

主诉：

突发左下腹坠痛十一天。

患者月经规律，15岁，4-5/26-27，末次月经：

2013年9月26日，量多，约用卫生巾3包/次，痛经（-），白带正常。

十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适，呈阵发性坠痛，疼痛难忍，阴道分泌物正常，无异味，无阴道流血，无恶心呕吐、发烧，无腹胀、腹泻，无尿频、尿痛等不适，自服康妇炎胶囊后腹痛未缓解。

遂于2013年10月10日就诊于我院门诊，行B超示：

子宫畸形（不全纵隔子宫？

），左附件区囊性占位（大小约5.0*3.9cm），病理检查示：

未见上皮内病变或恶性病变（NILM）,建议住院治疗，患者未予重视。

今为求进一步诊治，于2013年10月21日就诊于我院门诊，行B超示：

子宫畸形（纵隔子宫？

），左附件区囊性占位（大小约6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。

以“1.盆腔占位：

左卵巢肿瘤（巧囊？

）2.子宫畸形（纵隔子宫）”收住我院妇科。

病程中患者精神良好，饮食可，大小便正常，睡眠良好，体重无明显下降。

2．病史分析

（1）在询问月经量多的病史中，应重点询问……

（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起……

（3）病史特点……

体格检查

1．结果：

体温36.4℃，脉搏92次/min,呼吸19次/min，血压110/66mmHg，正常面容，双肺未闻及干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂音。

腹软，下腹轻压痛，移动性浊音阴性。

妇科检查：

外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。

妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。

以上提示子宫病变可能。

（2）体检特点：

外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂Ⅰ度，宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。

辅助检查

1．结果：

（1）血常规：

RBC2.8×109／L，Hb54g／L，WBC4.3×109／L，PLTl89×109／L。

（2）B超：

子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

（3）肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

1、（2013-10-10）B超示：

子宫畸形（不全纵隔子宫？

），左附件区囊性占位（大小约5.0*3.9cm），病理检查示：

未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。

2、（2013-10-21）B超示：

子宫畸形（纵隔子宫？

），左附件区囊性占位（大小约6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

（1）子宫内膜异位

（2）继发性贫血

2．诊断依据：

1、患者，女，岁，主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。

2、专科情况：

外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂Ⅰ度，宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。

3、辅助检查：

①、（2013-10-10）B超示：

子宫畸形（不全纵隔子宫？

），左附件区囊性占位（大小约5.0*3.9cm），病理检查示：

未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。

②、（2013-10-21）B超示：

子宫畸形（纵隔子宫？

），左附件区囊性占位（大小约6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。

3．鉴别诊断：

1.卵巢恶性肿瘤：

表现为病程短，包块增迅速，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，一般情况差，B超检查液性暗区内有杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清，根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，确诊有待病理组织学检查。

2.盆腔炎性包块：

多由急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。

根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，

3.输卵管妊娠破裂：

与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期

4.子宫腺肌病：

是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长；子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著；B-U：

肌层中见到不规则回声增强。

治疗

治疗原则：

根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑

无症状或轻——随访、期待疗法

有生育要求——药物/保留生育功能手术

年轻重度——保留卵巢功能手术；

症状和病变均严重——根治性手术。

1.期待疗法：

适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。

经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。

2.药物治疗:

采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。

①.假孕疗法

②.假绝经疗法

③.药物性卵巢切除

3.手术治疗：

适应症①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm。

1.3病例卵巢囊肿

病史

1．病史摘要：

韩虹，女，35岁。

主诉：

左下腹不适、隐痛2月。

患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。

既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。

孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。

家族史无特殊和疾病史。

2．病史分析：

（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。

（2）病史特点：

①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。

②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。

③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。

体格检查

1．结果：

T37.0℃，P96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。

一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。

颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。

妇科检查：

外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。

2．体格检查分析：

（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。

需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。

（2）体检特点：

①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。

多考虑为左侧附件区的病变。

②体格检查无其他阳性发现。

辅助检查

1． 结果：

（1）血常规：

WBC7.9×109／L，RBC3.5×109／L，Hbl10g／L。

（2）尿HCG：

阴性。

（3）B超：

见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。

（4）胸片、心电图及肝肾功：

未见异常。

2．辅助检查分析：

尿HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。

B超见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。

3．诊断性治疗：

给予短效避孕药口服3个周期共2l天，3个周期后复查B超，提示囊肿消失。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：

左卵巢囊肿

2．诊断依据：

（1）34岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。

（2）育龄期妇女，既往月经周期正常，6个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。

（3）以左下腹不适、隐痛2个月就诊。

（4）盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。

（5）阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。

（6）3个月口服短效避孕药后囊肿消失。

3．鉴别诊断：

（1）卵巢肿瘤：

卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或B超检查时偶然发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药3个周期后一般不会消失。

本例的卵巢囊肿的病史不足6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。

（2）盆腔炎：

急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显；B超检查常表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。

（3）异位妊娠：

一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛．B超提示宫腔内不见妊娠囊，附件区可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿；尿HCG阳性。

治疗

治疗原则：

﹤5cm的卵巢肿瘤患者可予随访观察，必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。

1.4异位妊娠（如输卵管妊娠）

病史

1． 病史摘要：

黄晓，女，25岁。

主诉：

停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。

2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。

急诊B超提示：

盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：

患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。

否认传染病史和药物过敏史。

月经史：

13岁初潮，月经周期5／28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。

个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

（1）本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。

患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。

患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：

盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。

（2）病史特点：

①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。

②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

③急诊B超提示：

盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。

④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．结果：

T37.3℃，P104次／分，R24次／分，BP80／50rmnHg。

发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：

外阴已婚未产式；阴道：

畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：

后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：

左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：

①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。

②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。

③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。

④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．结果：

（1）血常规：

Hb65g／L，WBC9×109／L，PLT230×109／L。

（2）尿HCG；阳性。

（3）B超：

盆腔中等量积液，左附件区包块。

（4）心电图：

窦性心动过速，正常心电图。

（5）肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

（1）异位妊娠（左输卵管妊娠破裂）

（2）失血性休克

2．诊断依据：

（1）25岁已婚育龄妇女。

（2）主诉：

停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

（3）病史特点：

有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

（4）体格检查特点：

①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。

②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

③宫颈举痛，子宫正常大小，软。

④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。

（5）实验室检查：

Hb65g／L，尿HCG阳性。

（6）B超检查：

盆腔中等量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

（1）妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。

本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。

（2）黄体破裂：

黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。

但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

（3）卵巢肿瘤蒂扭转：

无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。

（4）卵巢肿瘤破裂：

卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。

．

（5）急性阑尾炎：

急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：

立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：

在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。

术后继续补液、抗生素预防感染。

1.5宫颈病变（例如宫颈瘤变、宫颈癌等）

病史

1．病史摘要：

刘洁，女，22岁。

主诉：

阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。

近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。

到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。

发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。

月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。

2．病史分析：

（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。

（2）病史特点：

①阴道接触性出血半年。

②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。

③16岁开始性生活，有多个性伴侣。

体格检查

1．结果：

T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP100／65mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：

外阴已婚未产式；阴道：

通畅，穹隆存在；宫颈：

呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：

如正常大小、无压痛、活动好；附件：

未触及包块。

2．体格检查分析：

（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：

①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。

②其余未发现其他异常体征。

辅助检查

1．结果：

（1）血常规：

RBC3.3×109／L，Hbl05g／L，WBC4.3×109／L。

（2）肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。

（3）B超：

子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。

（4）CT：

宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。

（5）宫颈活检：

宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。

2．辅助检查分析：

B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。

诊断与鉴别诊断