广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程.docx

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广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程

广东省家庭医生式签约服务团队

职责分工指引及运作流程

家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。

通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

一、团队组成及职责

家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。

签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。

家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工

（一）团队架构：

由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3……），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况而定。

每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

（附图1、附图2）

附图1

附图2

（二）团队人员职责分工：

1.团队长：

由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。

具体工作职责包括：

（1）参与团队工作。

完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

（2）在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。

细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

（3）与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。

（4）及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭医生团队工作。

（5）注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

（6）全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。

（7）进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。

（8）定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改方式。

（9）做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

2.家庭医生（全科医生，包含乡村医生）：

家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，家庭医生与相对固定的一个或数个助理组成家庭医生签约服务单元。

农村地区，村卫生站视为乡镇卫生院派驻的全科诊室，乡村医生与网络化管理的乡镇卫生院组成全科医生团队，并接受团队的指导和双向转诊。

具体工作职责包括（乡村医生职责视其承担的任务定）：

（1）在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况

（2）运用中西医适宜技术，对一般常见病、多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制。

（3）对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，必要时请综合医院的专科医生会诊，为有需求的签约服务对象优先提供综合医院的转诊服务,协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理。

（4）认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故。

（5）规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等。

（6）及时发现传染病患者并协助转诊、隔离。

对传染病患者的家人进行传染病知识的宣教并要求团队内的公卫医生协助。

（7）与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务。

（8）为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗、康复指导、家庭病床等服务。

（9）负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生式签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作。

为诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。

（10）协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患者的用药指导、家庭监护指导、家庭康复治疗等。

（11）配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方。

（12）在上级医师指导下，积极开展新技术、新业务及科研工作，不断提高科研能力。

3.家庭医生助理：

家庭医生助理与家庭医生组合建立家庭医生签约服务单元，为固定的家庭医生提供协助，双方协作为签约居民提供更优质的医疗服务。

家庭医生助理主要由全科护士担任，团队长可根据其团队成员的组成情况，也可由团队中的中医医生、理疗科医生、妇幼保健医生、口腔科医生、五官科医生或低年资全科医生，助理医师等担任。

具体工作职责包括：

（1）协助完成诊疗接待、家庭医生式签约服务的介绍及现场签约，建立健康档案。

（2）接听预约电话、预约登记、来诊登记、安排及导诊。

（3）协助医生接诊，进行血压、血糖、身高体重等数据的采集；根据签约居民的具体情况，推荐参加本机构开展的各项健康促进活动，如健康教育讲座、义诊咨询、各类慢病自我管理小组等；对有健康问题的患者进行初步的解答、聆听患者的倾诉。

（4）根据家庭医生对随访的要求，对签约居民进行电话或上门回访，对到诊患者的健康信息及时更新；解答签约居民的健康问题，并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯；了解签约患者及其家庭成员的情况，并反馈给家庭医生。

（5）正确执行医嘱，开展社区护理服务。

（6）协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理。

（7）协助家庭医生通过健康教育、义诊、小组活动等方式，推广家庭医生式签约服务，并协助家庭医生进行签约，处理签约居民健康数据的档案录入工作。

（8）协助家庭医生、专科医生进行社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区营养运动指导等工作。

4.专科医生：

包括中医医生、理疗科医生、妇幼保健医生、口腔科医生、五官科医生、精神科医生等具有专科特色的医生等。

具体工作职责包括：

（1）了解团队内签约居民的健康状况，掌握其中患有相关专科慢性病的居民健康情况，并针对其专科情况与家庭医生进行病情交流。

（2）了解一般常见病、多发病的诊疗知识。

（3）对家庭医生要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行诊疗。

（4）参与团队内疑难疾病的病情讨论并给予专科意见和技术支持。

（5）协助家庭医生对慢性病、精神障碍等进行预防、筛查、诊断评估、随访、用药指导、控制及监测等工作。

（6）协助开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视、计划生育指导与管理工作。

（7）参加咨询义诊、健康教育讲座等各项健康促进活动。

（8）对0～6岁儿童及老年人提供中医健康管理服务。

5.公共卫生医师：

具体工作职责包括：

（1）了解团队内签约居民的健康状况，对适宜签约对象给予预防接种的建议。

（2）在团队长领导下，为签约对象提供疾病预防知识，协助进行预防接种，参与健康促进服务。

（3）与家庭医生合作组织实施慢性病监测等预防控制工作。

（4）开展社区精神卫生服务。

（5）参加团队内涉及签约服务对象的传染病、突发公共卫生事件的预防控制、初步处理、家庭访视等公共卫生工作。

（6）参与社区诊断，并负责对社区居民的疾病谱等数据进行分析整合，与团队成员分析多发病的易患因素，协商制定干预措施。

三、家庭医生式签约服务流程（见附图3）

附图3

四、对家庭医生式签约服务团队工作的督导考核

由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长直接管辖领导或由机构专项负责家庭医生式签约服务的工作指导组担任管辖监督考核的工作。

内容包括：

（1）对本机构的家庭医生式签约服务的工作进行整体策划安排。

（2）定期在机构开展家庭医生式签约服务的培训工作。

（3）定期对各团队的家庭医生式签约服务工作进行督导测评，及时发现本机构家庭医生式签约服务工作的现存问题，并制定整改方案。

（4）根据各团队的工作状况，进行绩效工资的考核分配（以团队为单位进行分配）

（5）定期召开团队长工作会议，传达本单位近远期的任务、发展总目标，各团队上阶段的工作任务完成情况，下一阶段工作安排，以及团队工作既往存在的问题工作总结，工作整改等；听取各团队长就各自团队近阶段工作的情况进行总结和汇报，提出团队工作中出现的问题，以及希望得到的帮助和支持；组织团队长之间进行工作交流，互补长短，并针对特殊情况进行团队间协作。

五、家庭医生式签约服务团队与综合／专科医院的转诊流程

为促进基层首诊，基层医疗卫生机构与综合／专科医院医生形成分工协作关系，发挥各自的特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

（一）家庭医生式签约服务团队与综合／专科医院在联动机制中的职责分工。

1.家庭医生式签约服务团队。

家庭医生及其团队主要担任健康守门人的角色。

为签约居民提供首诊，对有上转指征的患者或对综合/专科医院符合下转条件的患者，协助其进行转诊，并与综合/专科医院进行有效的信息交流与信息记录。

（1）对签约居民的健康信息，包括就诊记录及检查结果进行有效的记录。

（2）对有上转指征的患者，为其进行初步分诊，并联系综合/专科医院的相应专科医生，进行病情沟通，提供患者的健康信息资料供参考。

为患者进行指引，给予综合/专科医院的号源，建立上转绿色通道。

（3）对于综合/专科医院符合下转条件的患者，与综合/专科医院的医生做好交接，将下转的患者就诊记录及检查结果等信息做好登记。

以综合/专科医院医生的治疗方案为参考，基层医疗机构根据患者情况进行适当调整。

2.综合/专科医院。

（1）综合／专科医院的部分专家号源下放到社区，由家庭医生把关，为符合上转条件的患者提供号源，减轻患者看病难的苦恼。

（2）综合／专科医院对上转病人的疾病情况进行有效反馈，让家庭医生及时更新患者健康档案信息。

（3）综合／专科医院对下转病人的疾病信息与家庭医生进行有效反馈及交流，并提供下转病人的检查结果、诊断，对用药情况以及下转后的后续治疗方案保持交流与指导。

（二）双向转诊指征。

1.上转指征：

根据患者病情，家庭医生式签约服务团队应将下列情形的病例及时转至综合/专科医院。

（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。

（2）依据《医疗技术临床应用管理办法》，家庭医生式签约服务团队所在医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质。

（3）各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经团队内／机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。

（4）对诊断有疑问，需要综合／专科医院的设备及技术支持协助。

（5）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。

（6）市、县卫生行政部门规定的其他情况。

2.下转指征：

有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，综合／专科医院可将其下转到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。

（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。

（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。

（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗的条件的。

（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。

（5）市、县卫生行政部门规定的其他情况。

（三）双向转诊流程图（见附图4）。

附图4

（四）转诊函内容。

1.基层医疗卫生机构转专科医院或综合医院转诊函内容：

（1）病人既往病史及诊疗信息及社会情况；

（2）症状；

（3）病人对症状的想法、担心和期待；

（4）医生对症状产生原因的看法；

（5）病人和医生对此次转诊的期待达成的效果。

2.专科医院或综合医院转回基层医疗卫生机构转诊函内容：

（1）检查及诊断结果，与病患沟通结果；

（2）与病患讨论后决定的治疗方案和药物，已接受的治疗和治疗效果，后续治疗计划；

（3）后续推荐基层医疗卫生机构需要提供的医疗服务、健康管理和复诊。