方剂学 60 邓中甲.docx

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方剂学60邓中甲

方剂学60邓中甲

桂枝茯苓丸《金匮要略》

这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。

桂枝茯苓丸也是个很有名的方。

治疗瘀血阻滞胞宫。

是《金匮要略》上一个方。

主证分析

瘀血阻滞胞宫证。

瘀阻胞宫

经脉阻滞，血溢脉外─漏下不止

胎元不固─胎动不安

经闭腹痛

产后恶露不尽，腹痛拒按

因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠，又兼有瘀血阻滞，导致胎痛不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，胎动不安，漏下不止，有这个特点。

当然等一下我们要讨论。

是否妊娠，是不是一定是妊娠？

这个历来还有分歧，我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。

病机来说，关键是瘀阻胞宫。

或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止，瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固，如果妊娠，这是胎元失养不固，造成胎动不安。

当然桂枝茯苓丸也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭腹痛，产后由于瘀血阻滞，恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了，实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫，瘀阻下焦。

特点呢，瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的。

所以它有出血、瘀血的特点。

血塞紫黑而暗，腹痛拒按。

舌质上，因为瘀阻胞宫，也不是很短时间形成的。

舌质紫暗有瘀点，脉沉涩。

这主要都反映出血的本质里，是由瘀血造成的。

所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。

其中瘀阻胞宫引起的胎动不安，这是根据《金匮要略》上原文的描述来的。

《金匮要略》上这段话，历来把它看做是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据。

妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。

妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。

下血者，后断三月，衃也。

所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。

《妇人妊娠病脉证并治》

这段话实际上不同的理解，有不同的结果。

比如，妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，也就是说妇人本来就有症病，瘀血阻滞，月经断了，没有到三个月，而漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。

关键在这里，说明胎动如果在脐上，应该是不止三个月了。

如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会三个月，所以他说，没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是症痼害。

后面这段实际上是个鉴别诊断，妊娠六月动者，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月月经都是正常的。

他说，这是胎也。

这才是胎。

下血者，后断三月，衃也，就是说之所以现在经断没有到三个月，而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月，这时就胎动在脐上，这是瘀血，所以这一段，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。

下血者，后断三月，衃也。

这一段是个比较。

什么情况是胎？

什么情况是瘀血？

前提都是什么呢？

胎动在脐上。

所以下血不止者，也是说指的前面，宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，这种情况，所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。

按照这段的意思，他是在区别，有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止，这是症病，症痼害。

如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠，所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎，哪种情况是症痼害。

是症块，瘀血造成。

进行鉴别诊断。

不应该把它看作都是妊娠，有症病，这是对整个经文理解的问题。

比较起来，在五版的《金匮要略》教材，讲到这一段的时候，比较客观。

是谈到这里的一个鉴别诊断问题。

但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎，加上瘀血阻滞，症痼害，同时存在。

所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎，造成胎动不安，它是这样的，所以这一段的理解，有两种解释。

而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。

当然我们也有看法，既有受孕，怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用桂枝茯苓丸，用来缓消症块，祛除瘀血，既能保胎，又通过“通因通用”来引血归经，不致溢出脉外，所以有胎无胎都能用。

更多是用在无胎的，这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。

功用

活血化瘀，缓消症块。

桂枝茯苓丸是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消症块，由于症块的形成不光是瘀血，症块的形成是痰瘀的结合。

方解

君

桂枝

温通血脉，温阳化气

臣

桃仁

活血以消症

佐1

丹皮

散瘀，制约桂枝的辛温

芍药

益阴养血，缓急止痛，防止过于温通

佐2

茯苓

温阳化气，利水消痰

使

白蜜

调合，缓和药性

桂枝为君，有两个作用，

（1）温通血脉，有活血化瘀作用，

（2）温阳化气。

这包块，症块的组成，以瘀血为主，结合津液凝聚成痰，痰瘀相结形成的症块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能温阳化气。

桃仁增加活血作用，活血以消症。

丹皮和芍药看做是佐药，丹皮可以散瘀，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过，因为桂枝茯苓丸做丸药，服用时间较长。

所以温得太过容易动血，芍药益阴养血，又能缓急止痛。

在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，破阴结包括活血，利血痹，所以芍药丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通。

茯苓是第二组佐药，和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰，考虑针对了痰和瘀。

痰和瘀是形成症块的一个主要原因。

痰瘀互结。

所以全方以活血化瘀为主，结合消痰利水。

是一个能缓消症块的常用方。

也是很有名的方。

桂枝茯苓丸用法很讲究，这些要做成像兔屎大的丸药，一次吃一丸，一般不做汤药，取其缓消的意思。

如过做成汤药，那下血的力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报导里也用汤药，我觉得桂枝茯苓丸还是遵照它原书缓消症块这个特点，使用丸药，而且用量也要很好斟酌。

配伍特点

寒温并用，通因通用。

桂枝，丹皮，芍药，桃仁，这些相配，体现了寒温并用，通因通用。

瘀血阻滞，引起漏下不止，通过活血化瘀，缓消症块，消除漏下的原因，达到止血的目的。

这叫通因通用的一个例子。

运用

辨证要点

少腹有症块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按，腹痛拒按很重要，反映出有形症积的阻滞。

所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤，常用于妇科方面的一些有形症块，起到渐消缓散的作用。

随证加减

瘀阻较重，加丹参，川芎；

痛甚，加元胡，没药，乳香；

出血多，加茜草，蒲黄；（增加止血）

气滞，加香附，陈皮。

（兼有肝气不舒，加疏肝理气）

瘀阻较重，包括病程时间长，和检查发现子宫肌瘤比较大，缓消，增加活血化瘀力量，现在都做手术了。

这包块之类有个特点，很多手术刺激以后还长，我们在临床上觉得，手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长。

相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。

手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好做手术，这个还是要早发现，早治了。

手术做以后，复发，又长出来，这比例并不小。

哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一个病人，B超打出来两个，一个9公分，一个4.5公分，用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的，汤药丸药结合，汤药是几天吃一付，大半年时间，小的全消完了，大的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少了，原来发作时疼痛到要休克，出血情况早就停止没有了，觉得比较巩固了。

过了将近一年，又复查，没有长，还是那剩下的三分之一。

所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。

手术以后，再发生的发生率还是比较高的。

所以我们主张，既使手术后，还应该对他产生痰瘀互结的机制，用药来辅助消除。

活血祛瘀的方，我们就讨论到这里，活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的。

一类方比较集中的章节。

出血

适用病证─血溢脉外之出血证。

出血总与肝不藏血，脾不统血有关。

出血证大的分类和脏腑相关，不外乎肝不藏血，脾不统血。

肝不藏血多与血热为主，血热使得肝的疏泄太过，肝旺导致肝不藏血，反映血热妄行出血，脾不统血呢，脾主统血，反映脾气裹摄血液，有固摄了，使血循经而行，不离脉道，如果脾气虚，或者脾阳虚，脾不统血，也可以导致出血。

肝不藏血的，一般偏于热证，实证为主。

我们说为主，因为有时候肝旺和血热，可以由阴不足而导致，肝阴不足，产生肝热，产生肝不藏血，但多数和血热，和实证有关。

脾不统血都和虚有关。

所以出血，肝不藏血大多血色鲜红，病势来得比较急，有一组相应的舌脉的热证实证表现，脾不统血呢，血色暗淡，血质清稀，病程较长，伴随有脾阳虚和脾气虚的一组左证，包括舌像脉像。

这是从大的分类，有这两方面。

出血还要考虑到它的部位，不同的部位在配伍药物方面，有它的特定的一些用药习惯。

所以既要考虑它的虚实，出血虚实这个原因，也要考虑到部位，真正引起出血的原因是很多的，因寒，因热，因外伤，瘀血。

在这里这个出血，主要是从不同部位出血，再结合出血的虚实属性，来选择一部分方剂做代表。

十灰散《十药神书》

主证病机分析

血热妄行之上部出血证。

呕血，吐血，咯血、嗽血、衄血，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。

十灰散是治疗血热出血为主的一个常用方。

血热妄行应该上下全身都可能出现，上面吐血，咳血、衄血，'向下的便血，尿血。

体表血热也可以导致发斑，皮下出血。

十灰散主治，它以上部出血为主。

血热妄行出血，相对上部较多。

这类热病过程当中，热迫血妄行，往往是从热病过程当中，出现的证候之一，血热妄行出血了，十灰散常用来治疗血热妄行出血，以止血功效为主的。

功用

凉血止血。

方解

君

大蓟

凉血止血

小蓟

臣1

荷叶

止血凉血

侧柏页

白茅根

茜草根

臣2

棕榈皮

收涩止血

佐

丹皮

凉血散瘀，防止凉而气郁

大黄

清热泻下，引火下行

栀子

清热利水

藕汁

清热，通气，助热向下

萝卜汁

京墨

吸附，止血

方里大蓟、小蓟是君药，它用了大队的东西，十灰散，十个东西，炒炭烧灰存性。

以止血凉血为主，棕榈皮炒炭变成棕榈炭，收涩止血，所以清热凉血和收涩止血是相结合的。

出血为标，火热迫血妄行是本，配伍栀子大黄的意义，就是清热。

他上部出血，所以清热泻火，使火热从下焦排出，栀子可以清热利水，分别从大小便排出上部的火热，这样引热下行。

减少热破血在上部妄行的出血之势。

全方清热凉血，收涩止血，一派寒凉药，在止血的同时，用丹皮可以防止凉而气郁，使全方凉而不郁。

原方用散剂，叫十灰散，就是药都用来炒炭，有的说烧灰存性，烧灰一定要注意，不是全灰化，而是炭化，标准是，它或者是烤，或者是炒，造成药物、药材外面焦黑，里面焦黄。

过去加工都预先制备，刚刚炒出来以后，拿纸包，或者拿碗扣在土地上，要求扣一夜，大地来吸收，大地的阴气，吸收炒炭的燥热之气，然后把它做成散剂，这是十灰散的加工。

如果你把它做成汤剂也可以，功效就变了。

作为汤剂，就是清热泻火为主，因为栀子、大黄和丹皮这类，清热泻火和凉血止血结合，清热泻火，引热下行，它是清热为主，有止血作用。

但是邪热旺盛的时候，用这个做汤剂，君药就变成大黄、栀子了，凉血药物就变成臣药。

收涩和化瘀，使它凉而不郁的就是佐药了。

所以药物配伍变化，剂型不同，配伍关系可以发生变化。

十灰散要注意它的使用，用藕汁、萝卜汁，磨京墨调做散剂吃，藕汁、萝卜汁都有清热作用，同时能通气，有助于邪热向下。

京墨是一种非常高级的墨，松树的烟收集以后做的，用皮胶，皮胶是动物胶，包括阿胶一类的，牛，驴皮都可以做，而且里面包含着多种的香料类的，做成的上等的墨。

过去说墨的作用，墨是黑色的，直到现在很多解释，还有这样，血呈红色的，出血用京墨类的黑的水色，出血红，火，水克火。

当然这个是一种说理工具，实际上京墨这类上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭类的，有吸附，收涩作用，原料里的上等墨的皮胶这一类，本身就能止血，还有一些材料，人们说也能止血。

所以它的吸附，止血作用，加强全方的止血力量。

配伍特点

集凉血、清降、化瘀于一方。

以凉血止血为主。

凉血止血，清热泻火，及使凉而不郁的丹皮，这集中在一方。

但以凉血止血为主。

运用

辨证要点

血色鲜红，（一般来势比较急），舌红苔黄，脉数。

随证加减

气火上逆，血热较盛（出血势头也会比较严重），可加大大黄栀子用量，做为君药（如刚才说作为汤剂）；出血来势凶，加牛膝，代赭石，引血下行。

牛膝本身引血下行，代赭石擅长降肝胃之气，用它降气，气的下行，有助于血的下行。

十灰散是二类方。

在止血方里，一类方就两个。

一个咳血方，一个黄土汤。

十灰散一般要预先制备。

咳血方《丹溪心法》一类方

主证病机分析

肝火犯肺之咳血证。

很多原因可引起肝火，特别是情志郁结，气郁化火，造成肝热，肝火。

本来肝火引起，有肝气升发会太过，升发太过，同时肝火上炎了，由于脏腑的关系，木火刑金，造成肝肺同病。

肝肺同病有两组病理过程，

（1）热邪煎灼津液，成为热痰。

咳嗽痰稠色黄，这种热痰，咳吐不爽，

（2）肝火犯肺，灼伤肺络，咳嗽痰中带血。

肝火犯肺

灼津为痰

咳嗽痰稠色黄，咯吐不爽

灼伤肺络

咳痰带血

心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数

怎么知道肝火犯肺呢？

从心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，这类，热证。

火热证。

同时有热邪，肝火循经上炎这种表现。

至于舌红苔黄，脉弦数，也是肝火的左证了。

功用

清肝宁肺，凉血止血。

方解

君

青黛

清肝火，擅长清肝胆之火，止血

栀子

清三焦火，利水，止血<

臣

瓜蒌仁

宽胸，清热化痰

海粉（海浮石代）

清化痰热，又能软坚

佐

诃子

止血，收敛

青黛栀子能清肝胆实火。

过去人们说咳血方主要是治本，没有止血之药，而能治疗出血，一般都这样提。

严格的看，这个方有直接止血作用。

李时珍《本草纲目》对青黛，他直接说它凉血止血，能治多种出血。

栀子炒了以后，炒栀子也有止血作用。

诃子也有止血作用。

《本草纲目》也说有止血作用。

咳血方治本应该体现在哪里呢？

治病求本，体现在咳血是肺络损伤，它是肺病治肝，肝肺同治。

从这个道理讲，治病求本。

不是说全方无止血之药，通过治病求本，清肝宁肺达到止血。

瓜蒌仁是针对热痰，宽胸，清热化痰，它又不燥。

海粉这药比较特殊，它是海兔的卵群带，过去在五版教材和以前，都写海浮石，海浮石实际上从《医方集解》开始改的，从元代《丹溪心法》一直到明代《医方考》，都是用海粉，海中的一种海兔，海兔的卵群带，现在不大好收集，所以清代，汪昂觉得药源不太好收集，就用能够清化痰热的海浮石。

海浮石清化痰热，还能软坚，跟海粉作用类似来代替，从《医方集解》开始的。

但是咳血方出处，写《丹溪心法》，朱丹溪运用的，所以你写了《丹溪心法》，《丹溪心法》上没有海浮石，用的海粉。

所以后来六版教材，正式把海浮石改为海粉。

而说明从《医方集解》之后，常用海浮石来代替。

以免人们看到是《医方集解》里边又没有海浮石。

名实不符。

青黛栀子能清肝热，清肝火，又有止血，瓜蒌仁海粉清热化痰，针对痰热，起到宁肺的作用。

诃子收敛，既止血，又能防止瓜蒌仁海粉清热化痰，防止痰热咳嗽耗伤肺气太过，做为佐药。

全方体现治病求本，主要对咳血从肝论治，肝肺同治。

体现清肝宁肺。

配伍特点

寓止血于清热泻火中，不专用止血药，为治本之法。

咳血方里专长止血的药是没有，兼有止血作用的药是有的。

治病之法体现在肝肺同治，以治肝为主。

运用

辨证要点

咳血（主证），伴有胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数（说明有肝火的左证）。

随证加减

有肝火灼伤肺络引起出血，如果兼有阴伤，增加入肺金，养阴的沙参、麦冬，阴养清热。

痰多，光瓜蒌仁、海粉不够，加川贝、天竺黄、枇杷叶；不但能清热化痰，还能够润肺，

使用注意

出血，咳血，肺肾阴虚火旺类型的，这方不合适，因为他需要滋阴降火。

肝火犯肺类型，还是以实证为主。

脾虚便溏，兼有这个，那脾虚、脾气虚，或者阳虚，这个方栀子、青黛偏于苦寒，也不适宜。

这是咳血方。

止血剂先讨论这两个方，十灰散是二类方，咳血方是一类方。

一类方要全面掌握的。