完整版抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂及高危药品管理办法.docx
《完整版抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂及高危药品管理办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂及高危药品管理办法.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
完整版抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂及高危药品管理办法
高警讯药品管理制度
编号
：
类别
：
院级文件
制定部门
：
生效日期
：
2019年10年26日
审核
：
修订日期
：
2019年11月06日
批准
：
第1版共24页
1.目的
加强高警讯药品使用全过程的管理，防范相关临床用药差错和临界差错，减少不良事件发生。
2.范围
全院医护人员、药学人员。
3.定义
3.1高警讯药品包括高危药品及相似药品,是指出现错误和/或涉及警讯事件频率较高的药品或涉及被滥用风险较高或引发不良结果的药品如：
试验用药、控制性药物、治疗范围限制药物、化疗药物、抗凝剂、精神治疗药物与相似药物。
3.2高危药品是指在使用错误时，有很高的风险可引起明显的患者伤害的药物,包括高浓度电解质、麻醉精神药品及其他高危药品如胰岛素、肝素或化疗药品、肌肉松弛剂。
3.3相似药品是指名称、包装和标签或临床使用相似和/或发音相似的药品。
包括看似、听似、多规。
4.权责
4.1药事管理与药物治疗学委员会（简称药事委员会）：
负责高警讯药品管理工作的组织、实施、监督。
具体工作职责如下：
4.1.1参考国内外高警讯药品管理指南或规范，结合医院实际情况
制定我院高警讯药品目录并及时更新。
4.1.2定期对高警讯药品管理及使用情况进行督查，发现问题及时分析、反馈、整改。
4.1.3定期分析高警讯药品不良事件发生的情况，及时通报及警示。
4.1.4组织开展高警讯药品知识讲座，定期向全院医务人员宣传风
险防范措施。
4.2药剂科：
负责及时更新、维护高警讯药品目录和警示符号，每月对全院高警讯药品的管理和使用进行督查。
4.3信息科：
负责高警讯药品的HIS警示信息的维护。
4.4临床医技科室：
须严格根据本制度的规定管理和使用高警讯药品。
4.5医护人员：
熟悉高警讯药品相关信息，负责开具规范化医嘱和正确给药。
5.内容
5.1确定医院《高警讯药品目录》。
5.1.1药事委员会参考美国安全用药研究所（instituteforsafemedicationpractices,ISMP）高警讯药品目录，结合国内及
医院实际情况，制定我院高危药品目录（附件一）及相似药品
目录（附件二）。
5.1.2医院药品目录变化时，药剂科及时更新高警讯药品目录并做好数据库的维护。
5.1.3全院药品储存、使用部门若发现有其它相似药品，应及时与药学部联系。
5.2高警讯药品警示标识（见附件三、四）和储存。
5.2.1高危药品应按药品的储存要求，设置专柜或专区存放，不得与其他药品混合存放，存放处对应放置高危药品标签，执行《药品标签管理制度》。
5.2.2相似药品，在药品柜中分开存放，避免同排放置，并放置警示标签，执行《药品标签管理制度》。
5.2.3医嘱系统、审核系统、药房发药系统等HIS系统中的高警讯药品有警示符号，并在打印药品使用标签、配药清单等时显示。
■高危药品警示符号『▲』。
■相似药品警示符号：
听似『β』；看似『⊙』；多规『★』。
5.3除手术麻醉科外，各临床科室不储备高浓度电解质。
5.4高危药品的使用。
5.4.1高危药品使用前要充分考虑安全性，有确切适应症时才能使用。
5.4.2医师开具医嘱时，认真核对患者姓名、出生年月日、药品名称、药品剂量及给药途经5项内容，严格按照说明书用法用量执行，避免给药途径和给药剂量的错误，如有疑问应及时向药房查询或拨打临床药学室咨询电话：
XXXX
5.4.3高危药品严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。
5.4.4高危药物在调配时，必须实行双人复核，确保发放准确无误。
5.4.5高浓度电解质、静脉泵入用胰岛素、静脉泵入用肝素、化疗
药物、麻醉药品和一类精神药品的给药执行独立双核对制（Independentdouble-checkprocess），两名医护人员同时来到病人身边，各自独立完成给药核对所需的步骤，确认
无误并记录后，方可给药。
核对所需的步骤：
患者姓名、出生年月日、药名、剂量、药物浓度、给药时间、途径、给药速度、给药频率、失效期、过敏史。
若有疑问，确认后方可继续操作。
对于相似药品易混淆信息应重点核对，确保正确给药。
5.4.6高危药品使用过程中，医护人员须密切观察用药后不良反应，加强不良反应监测及用药差错监测，及时报告，科室须每月汇总、分析。
5.5相似药品的使用。
5.5.1医生在开具相似药品时，应认真核对药品的名称、规格与适
应症，确认无误后方开具。
5.5.2调剂相似药品时，药师应严格遵循“四查十对”，查处方，
对科别、姓名、出生年月日；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
仔细核对相似药品名称、规格、剂型等，确认无误后方能发放。
5.5.3药学人员熟悉掌握相似药品目录、鉴别方法与存放位置。
5.5.4护理人员在给患者使用药品时，必须严格遵守“三查八对”，操作前查、操作中查、操作后查；对床号、出生年月日、姓
名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
确认无误后方能给患者使用。
5.5.5对药学人员、护理人员进行培训，熟悉相似药品目录及拆零
药片的图谱。
5.6储存高警讯药品的部门每月对高警讯药品的管理和使用情况进行自查并记录,科室内部不允许存放高浓度电解质,若科室需存放时须有药事委员会审批通过,有存放高浓度电解质的科室药品管理需落实双人核对、上锁管理、标示明确独立保存避免误拿误用。
5.7药剂科每月对全院高警讯药品的管理和使用进行督查，记录检查情况，及时处理存在的问题，并上报相关职能部门。
6.参考文献
6.1法律法规
《中华人民共和国药典》，自2015年12月1日起实施。
6.2评审条文
6.2.1《JCI医院评审标准》（第六版），IPSG.3&3.1。
6.3其他参考文献
6.3.1美国安全用药研究所（ISMP），高警讯药品目录，2014版。
7.附件
7.1XXX医院高危药品分级管理办法（2018版）（见附件一）
7.2相似药品目录（见附件二）
7.3相似药品警示标识（见附件三）
附件一：
XXX医院
高危药品分级管理办法（2018版）
1前言
为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品推荐目录，同时结合我院实际用药情况，将我院2015版高危药品目录进行精简，方便临床管理。
现制订我院新版管理办法及目录。
2高危药品专用标识
该标识用于医疗机构高危药品管理。
可制成标签粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品。
3高危药品分级管理策略
高危药品的管理采用“金字塔式”的分级管理模式，见图1
图1高危药品“金字塔式”的分级管理模式图→
高危药品分级管理中各级别的特点：
A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类（见表1）
表1：
A级高危药品
编号
药品种类
1
50%葡萄糖注射液20ml
2
灭菌注射用水500ml
3
氯化钾注射液1g10ml
A级高危药品管理措施
1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。
2.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。
3.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。
超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
4.医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。
B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类（见表2）
表2B级高危药品
编号
药品种类
1
肌肉松弛剂（维库溴铵）
2
普通胰岛素注射液400u
3
凝血酶冻干粉
B级高危药品管理措施
1药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。
2.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。
3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。
超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类（见表3）。
表3C级高危药品
编号
药品种类
编号
药品种类
1
盐酸胺碘酮注射液
3
硫酸镁注射液
2
10%氯化钠注射液10ml
4
咪达唑仑
C级高危药品管理措施
1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。
2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。
各级高危药品汇总目录
编号
药品种类
编号
种类
1
50%葡萄糖注射液20ml
6
肌肉松弛剂（维库溴铵）
2
灭菌注射用水500ml
7
普通胰岛素注射液400u
3
氯化钾注射液1g10ml
8
凝血酶冻干粉
4
盐酸胺碘酮注射液
9
硫酸镁注射液
5
10%氯化钠注射液10ml
10
咪达唑仑
1、高危药品统一标识，各级根据管理措施不同，分区存放，分级管理。
2、单独存放的药品应贴有高危药品标识。
3、本办法自2018年9月1日起开始执行。
附件二：
相似药品目录
编号：
序号
药品名称
规格
看似
1
利多卡因注射液
5ml
灭菌注射用水
5ml
2
右旋糖酐40氯化钠注射液
30g500ml
羟乙基淀粉20氯化钠注射液
500ml
3
甲硝唑VB6片
1片
洛索洛芬钠片
60mg
4
0.9%氯化钠注射液
100ml
多索茶碱葡萄糖注射液
100m：
0.3g
5
维生素E软胶囊
100mg
屈螺酮炔雌醇片
1片
6
多维铁口服溶液
120ml
赖氨肌醇维B12口服溶液
120ml
7
吸入用布地奈德混悬液
1mg：
2ml
硫酸特布他林雾化液
2ml：
5mg
8
步长稳心颗粒
9g
步长脑心通胶囊
0.4g
9
白芍总苷胶囊
0.3g
百令胶囊
0.5g
10
双黄连注射液
20ml
清开灵注射液
10ml
11
通心络胶囊
0.26g
参松养心胶囊
0.4g
芪苈强心胶囊
0.3g
12
氯雷他啶片
10mg
富马酸卢帕他啶片
10mg
氟康唑片
50mg
13
氨甲苯酸注射液
100mg：
10ml
氨基已酸注射液
2g：
10ml
葡萄糖酸钙注射液
10ml：
1g
门冬氨酸钾镁注射液
10ml
碳酸氢钠注射液
10ml
14
盐酸异丙肾上腺素注射液
1mg：
2ml
盐酸去氧肾上腺素注射液
10mg：
1ml
15
红霉素软膏
10g
红霉素眼膏
2g
16
注射用脂溶性维生素Ⅰ
复方
注射用脂溶性维生素Ⅱ
复方
听似
17
奥拉西坦注射液
5ml
吡拉西坦注射液
100ml
奥拉西坦胶囊
0.4g
18
氟康唑片
50mg
伏立康唑分散片
200mg
19
氨甲苯酸注射液
10ml：
100mg
注射用氨甲环酸
0.5g
20
替硝唑片
0.5g
奥硝唑分散片
0.25g
奥硝唑阴道栓
0.5g
注射用奥硝唑
0.25g
21
注射用复方甘草酸苷
复方
甘草酸二胺注射液
50mg：
10ml
22
氯丙嗪注射液
25mg：
1ml
异丙嗪注射液
50mg：
2ml
23
沙苑子胶囊
0.38g
复方沙棘籽油栓
2.7g
24
达肝素钠注射液
5000IU
肝素钠注射液
1.25万U
依诺肝素钠注射液
6000AXa
25
注射用重组人白介素-11
1200万U
注射用重组人白介素-2
100万U
26
活血止痛胶囊
0.5g
活血壮筋胶囊
0.25g
27
注射用阿昔洛韦
250mg
注射用更昔洛韦
0.25g
28
苯磺酸氨氯地平片（兰迪）
5mg
苯磺酸左旋氨氯地平片
2.5mg
29
奥美拉唑肠溶片
20mg
泮托拉唑钠肠溶片
40mg
兰索拉唑肠溶片
15mg
30
注射用绒促性素
2000U
注射用尿促性素
75IU
31
注射用环磷酰胺
200mg
注射用环磷腺苷葡胺
60mg
32
西瓜霜润喉片
0.6g
桂林西瓜霜喷剂
3.5g
33
甲磺酸酚妥拉明注射液
10mg
盐酸苯海拉明注射液
20mg
34
注射用头孢西丁钠
0.5g
注射用头孢尼西钠
0.5g
35
盐酸贝那普利片
10mg
马来酸依那普利分散片
5mg
36
拉米夫定片
100mg
替比夫定片
600mg
37
抗病毒口服液
10ml
四季抗病毒合剂
150ml
38
健胃消食口服液
10ml
神曲消食口服液
10ml
39
丹参注射液
10ml
注射用盐酸川芎嗪
40mg
40
西沙必利片
5mg
盐酸伊托必利分散片
50mg
41
复方聚乙二醇电解质散
复方
聚乙二醇4000散
10g
42
甲钴铵分散片
0.5mg
甲钴铵注射液
0.5mg
43
生脉注射液
20ml
参麦注射液
50ml
44
昂丹司琼注射液
8mg
注射用格拉司琼
3mg
盐酸格拉司琼氯化钠注射液
50ml：
3mg
盐酸阿扎司琼氯化钠注射液
50ml：
10mg
45
硝酸异山梨酯片
5mg
单硝酸异山梨酯缓释片
20mg
46
盐酸多巴胺注射液
2ml：
20mg
盐酸多巴胺酚丁胺注射液
2ml：
20mg
47
盐酸利多卡因注射液
100mg：
5ml
盐酸罗哌卡因注射液
75mg：
5ml
48
肛泰软膏
10g
肛泰栓
1g
49
注射用盐酸多柔比星
10mg
注射用盐酸表柔比星
10mg
50
盐酸消旋山莨菪碱片
5mg
盐酸消旋山莨菪碱注射液
10mg1ml
51
阿米卡星洗剂
0.25g100ml
阿米卡星注射液
0.2g2ml
52
注射用重组人干扰素a1b
20ug
注射用重组人干扰素a2b
300万U
一品多规
53
脂肪乳注射液（C14~24）
100ml
脂肪乳注射液（C14~24）
250ml
54
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠
1g
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠
1.5g
55
盐酸氨溴索注射液
15mg
盐酸氨溴索注射液
30mg
56
注射用头孢曲松钠（菌必治）
1g
注射用头孢曲松钠（罗氏芬）
1g
57
尼莫地平注射液
4mg:
20ml
尼莫地平注射液
20mg:
100ml
尼莫地平注射液
10mg:
50ml
58
注射用磷酸肌酸
1g
注射用磷酸肌酸
0.5g
59
注射用头孢呋辛钠
0.75g
注射用头孢呋辛钠
2g
60
阿司匹林肠溶片
25mg
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）
100mg
阿司匹林肠溶缓释片（介宁）
50mg
61
酒石酸美托洛尔片
25mg
琥珀酸美托洛尔缓释片
47.5mg
62
尼莫地平片（尼莫同）
30mg
尼莫地平片
20mg
63
瑞格列奈片（诺和龙）
2mg
瑞格列奈片（孚来迪）
0.5mg
64
阿卡波糖片
50mg
阿卡波糖片
50mg
65
5%葡萄糖注射液
50ml
5%葡萄糖注射液
100ml
5%葡萄糖注射液
250ml
5%葡萄糖注射液
500ml
66
硫酸氢氯吡格雷片（波利维）
75mg
硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉）
75mg
硫酸氢氯吡格雷片（帅泰）
25mg
67
0.9%氯化钠注射液
50ml
0.9%氯化钠注射液
100ml
0.9%氯化钠注射液
250ml
0.9%氯化钠注射液
500ml
68
注射用奥美拉唑钠（洛赛克）
40mg
注射用奥美拉唑钠
40mg
69
复方氨基酸注射液3AA
250ml
复方氨基酸注射液9AA
13.98g250ml
复方氨基酸注射液18AA
250ml21.25g8.5％
复方氨基酸注射液18AA
250ml28.5g11.4％
70
低分子量肝素钙注射液
5000U
低分子量肝素钙注射液
4100AXa
71
来氟米特片（爱若华）
10mg
来氟米特片
10mg
72
维生素AD滴剂胶囊（一岁以上）
复方
维生素AD滴剂胶囊（一岁以下）
复方
73
螺内酯片
12mg
螺内酯片
20mg
74
注射用青霉素钠
80万U
注射用青霉素钠
400万U
75
格列美脲片
2mg
格列美脲片
2mg
76
莲花清瘟胶囊
0.35g
莲花清瘟颗粒
6g
77
盐酸消旋山莨菪碱注射液
5mg
盐酸消旋山莨菪碱注射液
10mg
78
注射用尿激酶
1万U
注射用尿激酶
10万U
79
盐酸吗啡缓释片（美菲康）
10mg
盐酸吗啡缓释片（美菲康）
30mg
80
厄贝沙坦片
75mg
厄贝沙坦片（安博维）
0.15g
81
布地奈德莫特罗粉吸入剂
160ug
布地奈德莫特罗粉吸入剂
80ug
82
苯磺酸左旋氨氯地平片
2.5mg
苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）
5mg
83
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R）
300iU：
3ml
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵50R）
300U：
3ml
84
盐酸利多卡因胶浆（胃镜）
10g
盐酸利多卡因胶浆（肠镜）
20g
85
丙戊酸钠片
0.2g
丙戊酸钠缓释片（德巴金）
0.5g
86
黄体酮注射液
10mg
黄体酮注射液
20mg
87
妥布霉素地塞米松眼膏
3g
妥布霉素地塞米松眼膏
3.5g
88
玻璃酸钠滴眼液
5ml
玻璃酸钠滴眼液
10ml
89
复方托吡卡胺滴眼液
5ml
复方托吡卡胺滴眼液
10ml
90
注射用头孢他啶
1g
注射用头孢他啶（凯复定）
1g
91
磷酸奥司他韦颗粒
15mg
磷酸奥司他韦胶囊
75mg
92
妥布霉素地塞米松眼滴眼液（典必殊）
5ml
妥布霉素地塞米松眼滴眼液
5ml
93
门冬胰岛素30注射液
300U3ml
门冬胰岛素30注射液（特充）
300U3ml
94
门冬胰岛素注射液
300U3ml
门冬胰岛素注射液（特充）
300U3ml
95
米非司酮片
10mg
米非司酮片
25mg
96
阿莫西林克拉维酸钾片
0.375g
阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂
312.5mg
97
盐酸二甲双胍片
0.25g
盐酸二甲双胍肠溶胶囊
0.25g
盐酸二甲双胍片
0.5g
98
辛伐他汀片（舒降之）
20mg
辛伐他汀胶囊
10mg
辛伐他汀滴丸
10mg
99
瑞舒伐他汀钙胶囊
10mg
瑞舒伐他汀钙片
10mg
100
盐酸地尔硫卓片
30mg
盐酸地尔硫卓缓释胶囊
90mg
101
地氯雷他定干混悬剂
2.5mg
地氯雷他定分散片
5mg
102
盐酸倍他司汀片
4mg
甲磺酸倍他司汀片
6mg
103
复方丹参滴丸
27mg
复方丹参片
0.32g
104
硝苯地平片
10mg
硝苯地平缓释片
20mg
硝苯地平控释片（拜新同）
30mg
105
银杏叶片
9.6mg
银杏叶分散片
1片
106
阿托伐他汀钙分散片
10mg
阿托伐他汀钙片（立普妥）
20mg
107
地塞米松磷酸钠注射液
5mg
地塞米松磷酸钠注射液
2mg
108
灭菌注射用水
5ml
灭菌注射用水
500ml
109
碳酸氢钠注射液
0.50：
10ml
碳酸氢钠注射液
12.50g：
250ml
110
50%葡萄糖注射液
10g:
20ml
50%葡萄糖注射液
50g:
100ml
111
盐酸右美托咪定注射液
2ml:
0.2mg
盐酸右美托咪定注射液
1ml:
0.1mg
112
硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂
100ug
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液
10mg：
2ml
113
二甲硅油片
25mg
二甲硅油散
2.5g
附件三：
相似药品警示标识
编号：
文件修改记录
版次
修改日期
修改条款
修改内容
修改者
升级会员 