汽车加油气站工程管理及施工记录表式资料.docx
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汽车加油气站工程管理及施工记录表式资料
汽车加油（气）站工程
管理及施工记录表式
二○一三年十二月.宜昌
编制与使用说明
1、编制依据：
《汽车加油站加起站设计与施工规范》GB50156-2012
《石油天然气建设工程施工质量验收规范》SYT4203-2007
《石油储罐的安全进入和清洗》SYT6820-2011
《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001
《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005
《汽车加油（气）站建设工程竣工档案管理办法》
2、根据《汽车加油站加起站设计与施工规范》GB50156-2012第13.8条、《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001交工技术文件的规定，结合汽车加油（气）站工程特点，适当调整了部分表式。
3、本表式适用汽车加油（气）站工程项目，每个工程项目可根据工程特点，选用其中的表式。
表式编号分两部分填写：
××××（单位代号）—×××（流水号）
单位编号（按建设管理单位确定的顺序号）
拼音字母（SGSJSYJL）
拼音字母为单位性质的缩写，如：
SG：
施工单位；
SJ：
设计单位；
SY：
试验单位；
JL：
监理单位。
单位编号：
根据合同的标段来区分多个同性质的单位。
流水号用来区分同一种表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为001，第二份为002，……。
4、表式内容填写总说明：
1）工程名称：
以施工图设计文件名为准（或建设单位行文确定名称）。
2）项目部名称以项目部公章为准。
按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。
3）承包单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式。
4）所有姓名、日期的签署采用手写方式。
5）项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，但在正页应签署肯定性意见，并说明“具体意见附后”字样。
附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。
5、一式多份文件应全部为原件归档。
文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。
移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。
6、本表式由xxx统稿编辑。
主要审查人员：
中国石油宜昌分公司xxxxxx,
中海油销售湖北有限公司xxxxxx。
。
编者
2012年12月.宜昌
一、交工技术文件
（一）综合部分
1．交工技术文件说明（见附表1）；
2．开工报告（见监理表式附表2）；
3．工程交工证书（见附表3）；
4．单位工程质量综合评定表（见附表4）；
5．质量保证材料核查表（见附表5）；
6．施工图会审记录（见附表6、附表7）；
7．设计变更通知单（见监理表式附表8）；
8．材料、设备质量证明文件（如出厂合格证、材质证明、使用说明书，见附表9、附表10）及材料复验报告。
（二）建筑工程
1．工程定位测量记录（见附表11）；
2．地基验槽记录（见附表12）；
3．钢筋检验记录（见附表13）；
4．地基处理记录（见附表14）；
5．桩位竣工图（见附表15）；
6．混凝土工程施工记录（见附表15）；
7．混凝土/砂浆试件试验报告（见附表16）；
8．设备基础检验交接记录（见附表17）；
9．沉降观测记录（见附表18）；
10．钢结构安装记录（见附表19）；
11．钢结构防火层施工记录（见附表20）；
12．防水工程试水记录（见附表21）；
13．填方土料及填土压实实验记录（见附表22）；
14．合格焊工登记表（见附表23）；
15．隐蔽工程记录及验收资料（见附表24）；
16．防腐工程施工检查记录（见附表25）。
（三）安装工程
1．合格焊工登记表（见附表23）；
2．隐蔽工程记录（见附表24）；
3．防腐工程施工检查记录（见附表26）；
4．防腐绝缘层电火花检测记录（见附表27）；
5．设备开箱检查记录（见附表28）；
6．静设备安装记录（见附表29）；
7．储罐总体试验记录（见附表30）；
8．储罐基础沉降观测记录（见附表31）；
9．储罐基础检查验收记录（见附表32）；
10．设备清理、检查、封孔记录（见附表33）；
11．机器安装记录（见附表34）；
12．机器单机试运记录（见附表35）；
13．阀门试压记录（见附表36）；
14．安全阀调整实验记录（见附表37）；
15．管道系统安装检查记录（见附表38）；
16．管道系统压力试验和严密性试验记录（见附表39）；
17．管道系统吹扫/冲洗记录（见附表40）；
18．管道系统静电接地记录（见附表41）；
19．电缆敷设和绝缘检查记录（见附表42）；
20．报警系统安装检查记录（见附表43）；
21．接地极、接地电阻、防雷接地安装测定记录（见附表44）；
22．电气照明安装检查记录（见附表45）；
23．防爆电气设备安装检查记录（见附表46）；
24．仪表调试与回路试验记录（见附表47）；
25．焊缝射线探伤综合报告（见附表48）。
土建施工质量检查验收记录
1、施工现场质量管理检查记录
2、单位工程、分部工程、子分部工程、分项工程和检验批划分单位（子分部）工程质量验收记录
3、砌体结构（子分部）工程质量验收记录
4、混凝土结构（子分部）工程质量验收记录
5、砖砌体分项工程质量验收记录
6、模板分项工程质量验收记录
7、钢筋分项工程质量验收记录
8、混凝土分项工程质量验收记录（混凝土施工）
9、混凝土现浇结构分顶工程质量验收记录（尺寸与外观）
10、砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表
11、现浇结构模板安装检验批质量验收记录
12、现浇结构模板拆除检验批质量验收记录
13、钢筋原材料检验批质量验收记录
14、钢筋加工检验批质量验收记录
15、钢筋连接检验批质量验收记录
16、钢筋安装检验批质量验收记录
17、混凝土原材料检验批质量验收记录
18、混凝土配合比设计检验批质量验收记录
19、混凝土施工检验批质量验收记录
20、现浇结构外观检验批质量验收记录
21、现浇结构尺寸允许偏差检验批验收记录
22、单位（子单位）工程外观感质量检查记录
附表1
交工技术文件说明
编号;
工程名称
工程代号
工程说明：
交工技术文件说明：
工程开工报审表
工程名称：
编号：
致项目监理部:
我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。
☐项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；
☐施工图会检已进行；
☐各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
☐安全文明施工二次策划满足要求；
☐施工技术交底已进行；
☐施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
☐物资、材料准备能满足连续施工的需要；
☐计量器具、仪表经法定单位检验合格；
☐特殊工种作业人员能满足施工需要。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。
工程交工证书
工程名称
工程代号
开工日期
完工日期
主要交工内容：
一、二油气回收管线改造，灌区标准化改造，场地出入口改造，站房改造，厨房改造，新建厕所。
工程质量评定：
合格
交工意见：
无任何遗留问题
建设单位
设计单位
施工单位
质监单位
监理单位
项目负责人：
（公章）
年月日
代表：
（公章）
年月日
项目负责人：
（公章）
年月日
代表：
（公章）
年月日
总监：
（公章）
年月日
设计变更一览表
工程名称：
编号：
序
号
设计变更
通知单编号
变更单日期
专业及主要变更内容
收到变跟单时间
变更提出单位
本表由项目监理部填写。
附表8
设计变更通知单
工程名称
通知单编号
变更原因及内容：
发、抄单位：
项目负责人：
年月日
核准人：
年月日
变更人：
年月日
技术负责人：
年月日
单位工程质量综合评定表
工程名称
中油宿迁任码加油站改造工程
工程代号
开、竣工日期
施工单位
项次
项目
评定情况
核定情况
1
分部工程质量评定汇总
共个分部，其中优良个，优良率%；
2
质量保证资料核查
共核查12项，其中符合要求的
12项，经鉴定符合要求的12项；
3
抽查结果
共抽查12个分项，其中符合原评定质量等级的12个。
4
施工单位评定等级：
质量监督部门负责人：
技术负责人：
（公章）
年月日
工程质量监督站核定等级：
负责人：
（公章）
年月日
附表5
质量保证资料核查表
序号
项目名称
份数
自查情况
核查情况
工艺管线合格
1
合格
灌区标准化
1
合格
电气改造
1
合格
新建厕所
1
合格
加油站场地出入口
2
合格
站房改造
1
合格
罩棚改造
1
合格
新建水封井
2
合格
新建化粪池
1
合格
厨房改造
1
合格
核查结果：
工程质量监督站
施工单位
核查人：
年月日
核查人：
年月日
附表6
施工图会审记录表（之一）
工程名称
工程代号
单项（位）工程名称
图纸名称
总图或单元图号
会审日期
会审记录内容
序号
与初步设计的差异及说明
审查处理意见
会审参加单位
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
单位代表
（签字）
日期
附表7
施工图会审记录表（之二）
工程名称
工程代号
单项（位）工程名称
图纸名称
总图或单元图号
会审日期
会审记录内容
图号
会审问题说明
审查处理意见
处理
意见
重大
一般
会审参加单位
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
单位代表
（签字）
日期
合格证汇总表
工程名称
通知单编号
序号
材料或设备名称
型号
规格
数量
生产厂名
出厂日期及批号
合格证检验记录人
进场日期
备注
审核人：
年月日
制表人：
年月日
合格证粘贴表
工程名称
中油宿迁任码加油站改造工程
通知单编号
审核人：
年月日
粘贴人：
年月日
附表11工程定位测量记录
工程名称
工程代号
测量依据
测量日期
测量单位
使用仪器
水准仪型号及精度：
经纬仪型号及精度：
水准点
标高（ｍ）
相对
设计±00.0
相对
绝对
标高（m）
绝对
定位（放线）示意图:
建设单位
测量单位
监理单位
现场代表:
年 月 日
测量人:
复测人:
技术负责人:
年 月 日
监理工程师:
年 月 日
附表12
地基验槽记录
工程名称
中油宿迁任码加油站改造工程
通知单编号
地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：
基槽土质为黏土，分部均匀，无明显走向，满足图纸设计和规范要求。
地基底土质情况
基槽基底的黏土非常硬朗，表面没有松散状况，也很平整，没有积水，符合设计土层。
结论：
建设单位
设计单位
质监单位
施工单位
监理单位
项目负责人：
（公章）
年月日
代表：
（公章）
年月日
项目负责人：
（公章）
年月日
代表：
（公章）
年月日
监理工程师：
（公章）
年月日
附表13
钢筋检验记录
工程名称
通知单编号
材料名称
材质
规格
标准
生产厂
委托单位
委托编号
试验目的
试验编号
试验日期
试样
编号
抗拉
拉至时
屈服强度δs
（MPa）
抗拉强度δb
（MPa）
延伸率δ
（%）
延伸率（%）
回缩率（%）
备注
试验单位
（公章）
年月日
单位负责人：
年月日
审核人：
年月日
试验人：
了年月日
附表14
地基处理记录
工程名称
通知单编号
地基处理位置示意图
处理方法及试验结果
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
现场代表：
年月日
施工人：
质检员：
技术负责人：
年月日
现场代表：
年月日
监理工程师：
年月日
附表15
桩位竣工图
工程名称
通知单编号
示意图：
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
班组长：
年月日
附表16
混凝土施工检查记录
工程名称
通知单编号
砼强度等级
混凝土数量
浇筑部位或构件名称
1
施工日期
年月日
年月日
年月日
年月日
2
混凝土配比下料单号
3
水泥标号和证件号
4
坍落度或干硬度（平均）
5
添加剂种类数量
6
混和材料种类数量
7
具体灌注部位或构件号
8
本日浇灌混凝土数量
9
捣固方法
10
天气（温度、风雨等）
11
施工班组
12
砂子试验单号
13
石子试验单号
14
试块制作数量、编号
15
承重模块拆模日期
技术负责人：
年月日
年月日
质检员：
年月日
班（组）长:
年月日
设备基础检查交接记录
工程名称
通知单编号
施工图号
基础强度
设备（基础）名称
加油岛
设备位号
1#-6#
土建施工单位
淮安市鹏腾建筑工程有限公司
安装施工单位
项次
检测项目
允许偏差（mm）
检验结果
备注
1
坐标位置
±20
合格
纵横轴线
2
不同平面的标高
－20
合格
3
平面外形尺寸
±20
合格
4
凹穴尺寸
+20
合格
5
凸台上平台外形尺寸
-20
符合要求
6
平面的水平度
每米5
合格
地坪上需要
全长10
安装设备部分
7
垂直度
每米5
全长10
8
预埋地脚螺栓
标高+20
合格
螺栓顶部
中心距±2
合格
根部及顶部
9
预留地脚螺栓孔
深度+20
合格
垂直度≤10
孔壁
中心位置±10
10
预埋活动地脚螺栓锚板
标高+20
中心位置±5
水平度≤2
带螺纹孔的锚板
建设单位
土建施工单位
安装施工单位
监理单位
现场代表：
年月日
班组长：
质检员：
技术负责人：
年月日
班组长：
质检员：
技术负责人：
年月日
监理工程师：
年月日
附表18
沉降观测记录
工程名称
通知单编号
工程名称
工程代号
基准标高（m）
允许沉降量（m）
测量仪器型号
经纬仪：
水准仪：
观测日期
观测点
观测点
观测点
何重情况
高程
（m）
沉降量（mm）
高程
（m）
沉降量（mm）
高程
（m）
沉降量（mm）
本次
累计
本次
累计
本次
累计
观测点、水准基点平面布置示意图：
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
测量人：
复测人：
年月日
附表19
钢结构安装记录
工程名称
通知单编号
结构编号
部位
偏差值（mm）
主体结构整体垂直度
主体结构平面弯曲
总高度
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
测量人：
复测人：
年月日
附表20
钢结构防火层施工记录
工程名称
通知单编号
施工单位
防火部位
产品型号
耐火时间
施工方法
遍数
包装形式
工程量（m3）
基材处理：
涂层厚度：
备注：
建设单位
施工单位
监理单位
现场代表：
年 月 日
班组长：
质检员：
技术负责人：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
附表21
防水工程施工记录
工程名称
通知单编号
施工单位
防水等级
防水层材料
设防要求
粘结剂种类
卷材规格
检验结论
粘结剂性能及检测
基
层
准
备
干燥程度
坡度情况
平整度
檐口细部构造
局部坡度
附加层
天沟、漏斗构造
坡度情况
附加层
泛水构造
附加层
变形缝构造
附加层
施工情况
敷贴方向
搭接长度
保护层种类
粘贴情况
施工方法
说明：
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
班组长：
年月日
附表22
填方土料及填土压实试验记录
工程名称
通知单编号
委托单位
委托编号
试验日期
试验编号
报告日期
标准击实干容量（kg/m3）
回填材料
回填部位
干容量（kg/m3）
压实系数
备注
试验单位
（公章）
年月日
单位负责人：
年月日
审核人：
年月日
试验人：
年月日
附表23
合格焊工登记表
工程名称
通知单编号
序号
姓名
钢印号
合格证号
合格项目
（代号）
有效期
1
年月日
2
年月日
3
年月日
4
年月日
5
年月日
6
年月日
7
年月日
8
年月日
9
年月日
10
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