糖尿病病历模板.doc
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****医院
姓名:
***科室:
中西科住院号:
000000***
姓名:
***
性别:
女
年龄:
71岁
民族:
汉族
住址:
*****
婚姻:
已婚
出生日期:
1946.04
证件号码:
*****
工作单位:
暂无
职业:
-
详细地址:
****
联系电话:
-
联系人:
****
关系:
母子
入院日期:
2017-4-12
病历完成日期:
2017-4-12
病史申诉者:
本人
可靠程度:
可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:
糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周
现病史:
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。
今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。
既往史:
患者既往健康状况一般;患有“糖尿病”病史3年;无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史:
生于原籍;无外地长期居住史;无疫水、疫区接触史;无其
它特殊不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚;家人均健康,家庭关系和睦。
家族史:
父母均已故,原因不详,否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查
T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg
发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。
颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
专科检查
神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。
嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。
感觉系统无异常,右侧肌张力亢进。
颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。
辅助检查
血脂:
总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:
无明显异常改变(-);经颅多普勒:
所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石;心电图示:
窦性心动过速,心电轴正常。
初步诊断:
糖尿病
医师:
2017-04-1216:
30首次病程记录
患者***,女71岁,以“糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。
今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
查:
T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg。
发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。
颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
辅助检查:
血脂:
总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:
无明显异常改变(-);经颅多普勒:
所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石;心电图示:
窦性心动过速,心电轴正常。
初步诊断:
糖尿病。
诊断依据:
1.糖尿病病史3年余;2.头晕、胸闷、胸闷、体乏;3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。
诊疗计划:
1.饮食疗法(低糖饮食);2.降糖;3.预防感染;4.对症及支持治疗。
医师:
2017-04-138:
00
今日查房:
患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻,口渴口干减轻,饥饿感缓解,饮食减少;查体:
T36.7℃BP135/84mmH神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易惊醒,大小便正常。
心肺功能无异常,生命体征平稳;余无不适,注意休息。
按原用药方案治疗。
医师:
2017-04-158:
30
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸,体乏较前有明显减轻;口渴口干减轻,饥饿感缓解,饮食减少查体:
T36.5℃BP125/70mmH神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善,大小便正常。
心肺功能无异常,生命体征平稳;余无不适;注意休息。
按原方案继续治疗。
医师:
2017-04-188:
20
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻;口渴口干减轻,饥饿感缓解,饮食减少。
查体:
T36.1℃BP118/65mmH神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善,大小便正常。
心肺功能无异常,生命体征平稳;昨日复查:
葡萄糖18.7mmoi/L,余无不适;注意休息。
按原方案继续治疗。
医师:
2017-04-209:
00
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸,体乏无力明显改善。
查体:
T36.6℃BP120/80mmH神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好,大小均便正常;心肺功能无异常,生命体征平稳;昨日复查:
葡萄糖7.91mmoi/L,余无不适。
患者要求出院于家中继续巩固治疗,告知院外注意事项。
医师:
出院记录
姓名:
***入院日期:
2017-04-12
性别:
女出院日期:
2017-04-20
年龄:
71岁住院天数:
8天
入院情况:
患者***,女,71岁,以“糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。
今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
辅助检查:
血脂:
总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:
无明显异常改变(-);经颅多普勒:
所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石;心电图示:
窦性心动过速,心电轴正常。
入院诊断:
糖尿病
诊疗经过:
入院后完善各项相关检查;饮食疗法(低糖饮食);预防感染;降糖药物运用及对症支持综合治疗后,患者血糖有所下降,病情得到有效控制与改善,正在顺利恢复之中,于今日出院,已给予办理。
出院诊断:
糖尿病
出院医嘱:
1.避风寒,慎起居;
2注意休息,低盐低脂糖尿病饮食饮食;
3.定期复查,不适随诊;
医师:
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