病例分析部分呼吸系统疾病.docx
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病例分析部分呼吸系统疾病
病例分析部分——呼吸系统疾病
呼吸系统疾病
考纲要求
肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、血胸和气胸、肋骨骨折。
1.技能不考，但笔试要求的：
支气管扩张、肺癌、呼吸衰竭，这些经常考；这些可以写在鉴别诊断中；
2.每年超纲出现在副诊断当中的有胸腔积液。
工具箱
一般常规检查
血常规，生化（肝肾功能、血糖、电解质），血沉检查，凝血功能检查、尿便常
规
免疫学检查
肺炎支原体抗体检查（肺炎），血IgE、过敏原测试（哮喘），PPD试验、结核
抗体（结核）
病原学检查
胸水
胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸水培养（胸腔积液查）
痰液
痰涂片革兰染色、抗酸染色、痰培养找结核杆菌、涂片找真菌，痰液
细菌培养＋药敏试验（肺结核、肺炎咯痰时可查）
血
血细菌培养＋药敏试验（＞38.5℃可查）
影像学检查
胸部X线片、肺部高分辨率CT（呼吸系统万金油），超声心动图，支气管造影
（确诊支扩用，已被HRCT取代，目前主要评估手术指征和切除范围）
呼内专科检查
通气功能检测、支气管舒张试验、PEF变异率（哮喘），血气分析（呼吸系统万
金油）
内镜
支气管镜检查（中心型肺癌）
病理
痰液找肿瘤细胞，淋巴结活检，胸膜活检
工具箱应用原则：
一般来说题干里有过的检查通常不写，如果一定要写，务必加上定语“必要时复查”什么检查。
根据题干进行选择，多写，写错不扣分，但漏写将扣分，所以建议考生可以多写。
呼吸系统治疗原则
一般治疗
卧床休息，加强营养，预防感染，吸氧，避免烟雾刺激
对症治疗
解热、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流，静脉补液、纠正
电解质和酸碱紊乱
药物治疗
抗感染治疗
使用广谱抗生素或联合用药（根据药敏调整抗生素）
——具体化（如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”）
、
，
抗结核治疗
早期、联合、适量、规律、全程四联抗结核治疗（异烟肼利福平、吡嗪酰胺、链霉素）。
隔离：
转结核病院治疗
执行传染病上报制度
抗休克
扩容
控制咯血
垂体后叶素，必要时手术或支气管动脉栓塞（支扩）
支气管舒张剂
抗胆碱药和（或）β2受体激动剂、激素等
并发症治疗
如出现并发症（如心，肝损害），应给予相应治疗
健康教育
哮喘健康教育；COPD健康教育
肿瘤（肺癌）
手术治疗：
肺叶切除、全肺切除
放疗＋化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）＋免疫治疗＋中医中药治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
诊断公式
慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%
＜70%＋RV/TLC＞40%）
慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）
注意事项
1.COPD病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期；
2.COPD常常伴有自发性气胸或肺炎，不要遗漏；
3.慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天
患者10年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。
有时可出现发热，咳黄浓痰。
一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。
每年持续1月余。
3年前开始逐渐出现活动后气短。
1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍，FEV1改善率6%
（120ml）”。
口服”茶碱缓释片“症状可改善。
1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，
无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。
既往体健，否认高血压，心脏病病史。
吸烟30余年，20支/日。
子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：
T36.3℃，P100次/分，R23次/分，BP135/85mmHg。
皮肤未出现出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇略发绀，颈静脉无怒张。
左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率100次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：
Hb135g/L，WBC8.5×109/L，N0.72，Plt205×109/L。
要求：
根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：
15分钟。
评分标准（总分22分）以后各题同此题要求
一、初步诊断
4分
1.慢性阻塞性肺疾病
2分
2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）
2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：
未分别列出各自诊断依据，扣1分）
6分
1.慢性阻塞性肺疾病
4分
（1）老年男性，长期大量吸烟史
1分
（2）慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显，活动后气短
1分
（3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性
1.5分
（4）1个月前胸部X线片示双肺下肺纹理增粗紊乱
0.5分
2.左侧自发性气胸
2分
（1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适
1分
（2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低
1分
三、鉴别诊断
4分
1.支气管哮喘
1分
2.支气管扩张
1分
3.肺栓塞
1分
4.肺大疱
1分
四、进一步检查
3分
1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）
1分
2.动脉血气分析检查
1分
3.心电图、超声心动图检查
1分
五、治疗原则
5分
1.休息、鼻导管吸氧
1.5分
2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流
2分
3.应用支气管舒张剂
1分
4.戒烟，健康教育
0.5分
男性，68岁。
间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。
患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约20～50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血
等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2～3个月。
6年前开始出现活动后气促。
2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。
2天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5℃。
休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。
发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。
否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。
吸烟50年，30支/日。
查体：
T38.2℃，P99次/分，R26次/分，BP130/86mmHg。
慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。
口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第10肋间，
双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。
心界缩小，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹不软，无压痛反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：
血常规：
Hb136g/L，WBC11.5x109/L，N0.90，PLT150x109/L。
胸部X线片示双肺野透
亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。
心电图示肺型P波，右心室肥大。
动脉血气分析：
pH7.28，PaCO268mmHg，PaO250mmHg，SaO285%，HCO3-32mmol/L。
一、初步诊断（4分）
1.慢性阻塞性肺疾病或答COPD（1.5分），急性加重期（0.5分）；
2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5分）；
3.Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）。
二、诊断依据
1.COPD急性加重期：
（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5分）；
（2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热2天（1分）；
（3）肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音（1分）；
（4）血常规：
白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5分）；
（5）胸部X线片示肺气肿表现（0.5分）。
间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。
2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期：
（1）COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立（0.5分）；
（2）右衰竭（体循环瘀血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿（0.5分）；
（3）心电图：
肺型P波，右心室肥大（0.5分）；
（4）胸部X线片：
肺动脉段膨隆，心尖略上翘（0.5分）。
3.Ⅱ型呼吸衰竭：
动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留（0.5分）。
三、鉴别诊断（3分）
1.支气管扩张症（1分）；
2.支气管哮喘（1分）；
3.左心衰竭（1分）。
四、进一步检查（4分）
1.痰涂片革兰染色，痰细菌培养＋药敏（1分）；
2.超声心动图（1分）；
3.肝肾功能，电解质（0.5分）；
4.病情缓解后复查肺功能及血气分析（1.5分）。
五、治疗原则（5分）
1.休息，持续低流量吸氧，营养支持（1分）；
2.静脉点滴广谱抗感染药物（1分）；
3.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1分）；
4.适当利尿，强心治疗（0.5分）；
5.对症治疗：
祛痰、止咳（0.5分）；
6.必要时使用无创通气或机械通气（0.5分）；
7.并发症防治：
纠正酸碱失衡，预防消化道出血（0.5分）。
支气管哮喘
公式
支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋遗传史＋支气管扩张剂缓解分期
急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。
哮喘急性发作的病情严重度分
轻度
中度
重度
危重
精神状态
可有焦虑，尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
辅助呼吸肌活动和三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
脉率（次/分）
＜100
100～120
＞120
慢或不规则
奇脉
无
可有
常有
无
注意事项
1.支气管哮喘诊断时注意写清楚具体分期；
2.考试中有的试题要求写清楚严重度分级，提醒考生注意；
3.支气管哮喘常常伴有肺炎，注意审题，不要遗漏副诊断；
4.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教育”考生容易遗忘。
女性，23岁，反复咳嗽1年，胸闷、气短1天。
患者1年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症状持续1周后自行缓解。
此后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气，接触刺激性气味或“感冒”有关，可自行或经治疗（具体不详）后缓解，1天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。
发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化，既往体健。
否认传染病接触史，无烟酒嗜好，未婚生育，月经正常，母亲有“慢性荨麻疹”病史。
查体：
T37℃，P102次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。
轻度喘息貌，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，可闻及哮鸣音。
未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音，心界不大，心室率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软肝
脾肋下未触及。
无杵状指（趾），双下肢无水肿。
2232
实验室检查：
血常规：
Hb134g/L，WBC7.5×109/L，分类正常，Plt245×109/L。
动脉血气分析（未吸氧）：
pH7.43，PaO65mmHg，PaCO32mmHg，HCO-22mmol/L，SaO92%。
一、初步诊断（3分）
支气管哮喘急性发作期（仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）。
二、诊断依据（5分）
1.青年女性，慢性病程。
反复发作性咳嗽。
有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有关，症状可自行缓解或经治疗缓解（1分）；
2.胸闷、气短1天，症状持续不缓解（1分）；
3.轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音（1.5分）；
4.过敏性疾病家族史（母亲患“慢性荨麻疹”）（0.5分）；
5.动脉血气分析示低氧血症，SaO2降低（1分）。
三、鉴别诊断（3分）
1.慢性支气管炎（1分）；
2.左心衰竭（1分）；
3.变态反应性肺浸润（1分）。
四、进一步检查（5分）
1.胸部X线片检查（1分）；
2.肺功能检查（1分）；
3.血清特异性IgE，皮肤过敏原试验（病情控制后）（2分）；
4.心电图检查、必要时超声心动图检查（1分）。
五、治疗原则（6分）
1.休息、吸氧、避免接触变应原（1分）；
2.吸入β2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂（1.5分）；
3.口服或吸入糖皮质激素（1.5分）；
4.必要时机械通气治疗（1分）；
5.哮喘健康教育与管理（1分）。
肺炎
大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰；
支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效；支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性；
金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影；
克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞；
右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置。
注意事项
1.肺炎的诊断，注意写清楚病因，是细菌性还是支原体性，如不清楚病原学，需写明肺炎位置!
如“左下肺炎”。
2.肺炎可合并呼吸衰竭、胸腔积液，注意不要遗漏。
男性：
36岁。
发热伴咳嗽、咳痰3天。
患者3天前劳累后出现发热、寒战，最高体温38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味。
无咯血、胸痛、呼吸困难。
今日门诊血常规示Hb122g/L，WBC13.5×109/L，中性分叶核粒细胞0.85，杆状核0.08，Plt325×109/L。
胸部X线片示“右下肺大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象”发病以来食欲正常，大小便如常。
既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：
T38.4℃，P95次/分，R24次/分，BP125/85mmHg。
皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。
右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查：
动脉血气分析pH7.52，PaCO232mmHg，PaO258mmHg。
一、初步诊断（4分）
1.右下肺肺炎（仅答“肺炎”得2分）（2.5分）；
2.Ⅰ型呼吸衰竭（1.5分）。
二、诊断依据（5分）
1.右下肺肺炎
（1）青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄色黏痰（1分）；
（2）T38.4℃，右下肺变实体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音）（1分）；
（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移（1分）；
（4）X片示大片致密影（1分）。
2.Ⅰ型呼吸衰竭：
动脉血气分析示PaO2＜60mmHg。
PaC02降低（1分）。
三、鉴别诊断（4分）
1.肺脓肿（2分）；
2.肺结核（2分）。
四、进一步检查（5分）
1.痰培养＋药敏实验，血培养＋药敏试验（2分）。
2.痰涂片抗酸染色、PPD试验（1分）。
3.血电解质，血糖，肝、肾功能检查（1分）。
4.必要时胸部CT检查（1分）。
五、治疗原则（4分）
1.休息、退热、止咳（1分）；
2.吸氧（1分）；
3.广谱抗生素抗感染治疗（1分）；
4.必要时机械通气（1分）。
肺结核
肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效+淋巴细胞比例增高+血沉加快（细胞免疫疾病）
结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）
附：
其他结核病诊断公式
结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏
注意：
乏力、低热、盗汗等结核毒性症状结核病通用，是解题的线索。
心包积液征（Ewart征）：
背部左肩胛角下可闻及浊音、语颤增强和支气管呼吸音
注意事项
肺结核的诊断需要写明原发性/继发性肺结核，同时根据胸片上病灶的具体位置，结核病灶的具体位置请写清，从历年考试情况上来看，考浸润性肺结核及结核性胸膜炎的更多。
女性，39岁。
咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天
患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6℃-37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常。
无畏寒、寒战、头痛、盗汗。
口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药”效果欠佳。
3天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咯血量1-5ml/日不等。
无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。
发病以来，精神、食欲尚可，睡眠尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。
1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。
否认传染病接触史。
无烟酒嗜好。
无遗传病家族史。
查体：
T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。
神志清楚，营养中等。
皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：
RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，Hb112g/L，Plt205
×109/L，ESR72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。
胸部X线片：
右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。
一、初步诊断（4分）
1.右下肺结核（仅答“肺结核”得2分）；
2.系统性红斑狼疮（1分）。
二、诊断依据（5分）
1.右下肺结核：
（1）青年女性，亚急性病程（0.5分）；
（2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效（0.5分）；
（3）长期使用糖皮质激素治疗（0.5分）；
（4）血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高（1分）；
（5）胸部X线片：
右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成（1分）。
2.系统性红斑狼疮：
系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗（1.5分）。
三、鉴别诊断（4分）
1.肺脓肿（1分）；
2.支气管扩张（1分）；
3.支气管肺癌（1分）；
4.肺真菌病（1分）。
干咳伴低热2周
四、进一步检查（5分）
1.痰病原学检查：
痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养＋药敏、痰真菌培养（1分）；
2.胸部CT检查（1分）；
3.支气管镜检查（1分）；
4.血电解质及肝肾功能（1分）；
5.血抗核抗体谱（1分）。
五、治疗原则（4分）
1.休息、对症治疗（0.5分）；
2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。
（仅答“抗结核治疗”，得1.5分）
（2分）；
3.正规治疗系统性红斑狼疮（1分）；
4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应（0.5分）。
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