张店英才计划申报书.docx
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张店英才计划申报书
张店英才计划申报书
（科技创业类）
申报人选
申报领域
申报企业（盖章）
单位地址
联系人职务办公电话
电子邮箱移动电话
申报日期
张店区人才工作领导小组办公室
二0一九年制
填报须知
（请申报人选务必阅读本须知后填写）
一、本申报书适用于申报张店英才计划科技创业人才填写。
二、申报书内容要逐项填写，不得空项、漏项，实际内容不发生的，请注明“无”。
有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。
姓名请填写中、外文名，如无外文名，请填写汉语拼音。
三、申报领域请从新材料、精细化工、生物及医药、高端装备制造、新一代信息技术、新能源及节能环保等战略性新兴产业以及现代服务业、现代农业等领域中选择一项。
四、请按照时间顺序，简要、连续、完整描述申报人的教育和工作经历。
每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份，例如1982.06。
五、商业计划书内容为申报人入选张店英才计划后未来3年所开展的工作计划。
此部分内容将作为创业人才未来3年开展工作的考核依据，请申报人选和申报单位审慎填写。
七、申报书及有关材料由申报单位按属地（镇、街道）向张店区科技局提报。
八、请按照通知要求提供附件材料并附加目录，并按要求顺序排列。
报送材料时，一并报送申报书电子文本。
目录
一、申报人选情况1
1.1基本信息1
1.2专业技术职务1
1.3教育经历1
1.4工作经历2
二、申报人选创新创业主要成就2
2.1享受人才工程资助情况2
2.2科技成果获奖2
2.3承担项目课题3
2.4授权专利情况3
2.5主要学术和社会兼职3
2.6参与创办、领办的其他企业情况4
2.7其他奖励情况4
2.8个人业绩情况4
2.9竞业禁止协议4
三、创办企业基本情况5
3.1基本情况5
3.2企业资本构成6
3.3创业团队核心成员情况7
3.4企业运营情况8
3.5创业人才与我市本土企业嫁接合作情况8
四、商业计划书9
4.1技术研发与产品9
4.2企业建设目标9
4.3现有创业基础条件10
4.4创业团队情况10
4.5市场定位与营销策略11
4.6财务预估与融资计划11
4.7风险预估11
五、申报承诺书12
六、申报单位同意函13
七、镇（街道）审核推荐意见14
八、附件15
一、申报人选情况
1.1基本信息
姓名
中文
正面免冠
二寸电子
版照片
外文
性别
出生日期
民族
国籍
籍贯
政治面貌
专业技术职务
专业领域
证件类型
证件号码
最高学历
最高学位
工作单位
单位职务
移动电话
办公电话
1.2专业技术职务
（需提供最高专业技术职务证明材料。
涉及海外的单位及职务须同时加注英文且证明材料须做出说明或者提供公证材料）
聘任时间
聘任单位
专业技术职务
专职或兼职
1.3教育经历
（从大学经历起，按时间顺序填写，最高学历、学位必须提供证明材料。
涉及海外的学历、学位须同时加注英文且证明材料须做出说明或者提供公证材料）
起始时间
结束时间
学校
院、系
专业
学历
学位
1.4工作经历
（从专职工作经历起，按时间顺序填写。
涉及海外的单位及职务须同时加注英文）
起始时间
结束时间
地点
工作单位
工作部门
职务
二、申报人选创新创业主要成就（2014年以来情况）
2.1享受人才工程资助情况
（所填内容须提供证明材料。
按重要性依次填写，限5项，“层级”请选择填写国家级、省级或市级及以下）
起始时间
结束时间
工程名称
主管部门
层级
工程支持资金总额（单位：
万元）
2.2科技成果获奖
（所填内容须提供证明材料。
按重要性依次填写，限5项）
获奖时间
成果名称
奖励名称
等级
学科
本人
排名
授予部门（单位）
层级
2.3承担项目课题
（所填内容须提供证明材料。
按重要性依次填写，限5项）
起始时间
结束时间
项目课题名称
编号
类别
下达（立项）单位
项目经费（单位：
万元）
职位
2.4授权专利情况
（发明专利须提供专利证书。
按重要性依次填写，限5项）
授权时间
专利名称
类别
专利号
批准国家地区
批准机构
专利权人
专利发明者（排名）
2.5主要学术和社会兼职
（按重要性依次填写，限5项）
起始时间
结束时间
学术组织名称
职务
2.6参与创办、领办的其他企业情况
（不包括申报企业，证明材料为“职务证明材料”或“法人证明材料”或“股权证明材料”，此3项内容据实填写，可复选）
公司名称
（包括省内外企业）
创办
时间
曾任最高职务及任期起止时间
注册资金（万元）
最近一个会计年度销售收入（万元）
所在地（写到园区）
组织机构代码
2.7其他奖励情况
（软件著作权、育种权等在此填写，重要奖励须提供证明材料。
按重要性依次填写，限5项）
授予时间
奖励名称
奖励等级
排名
授予部门（单位）
层级
2.8个人业绩情况
（主要介绍创业人才以往作为主要创办人创办管理企业或主要完成人承担有关研发任务的情况，包括发挥的作用、取得成果的技术水平、经济效益等，限500字）
2.9竞业禁止协议
（您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有请列出）
三、创办企业基本情况
3.1基本情况
（需提供企业营业执照、组织机构代码证、公司章程等证明材料，2018年1月1日以后注册的企业，需提供为员工缴纳社会保险的证明）
企业名称
创办时间（注册时间）
法定代表人
组织机构代码
注册资金
万元
实际到位资金
万元
是否上市公司
股票代码
注册地
创新载体
（主要包括重点实验室、工程实验室、工程技术研究中心、工程研究中心、企业技术中心以及博士后科研站、院士工作站等科技创新平台，需提供证明材料）
3.2企业资本构成
公司融资
结构
股本总额（万元）
申报人投资总额（万元）及占股比例（%）
知识产权作价投资（万元）及占股比例（%）
创业投资机构投资（财政资金参股设立的）
创业投资机构名称
投资金额
持股比例
万元
%
万元
%
创业投资机构投资（非财政资金参股设立的）
创业投资机构名称
投资金额
持股比例
万元
%
万元
%
其它投资
投资金额
占公司总股本比例
万元
%
公司负债总额（万元）（截至最近一个会计年度末）
公司资产负债率（截至最近一个会计年度末）
以知识产权质押方式获得的银行贷款占负债总额的比例（截至最近一个会计年度末）
%
%
以知识产权质押方式获得银行贷款情况
贷款银行
贷款时间（年月日）及贷款额度（万元）（申报截止日前发生的为有效）
以其他方式获得银行贷款情况
贷款银行
贷款时间（年月日）及贷款额度（万元）（申报截止日前发生的为有效）
3.3创业团队核心成员情况（3至6人）
序号
姓名
性别
国籍
出生日期
最高学位
专业技术职务
工作单位
职务
备注
1
2
3
4
5
6
企业在职职工人数
人
其中，具有研究生学历者占比 %；本科学历者占比 %；大专及以上学历者占比 %。
3.4企业运营情况（请填写近三年的运营情况，成立不到三年的须据实填写）
（需提供经审计的2018年度的企业财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表），成立不到一年的据实填写）
年度
资产总额
（万元）
所有者
权益（万元）
销售收入（万元）
上缴税金（万元）
净利润
（万元）
股权变更情况
2016
2017
2018
创业目标
（介绍企业未来三年的主要发展目标，目标要量化，或有阶段标志性成果目标，便于进行评估，内容应与商业计划书有关内容保持一致，限500字）
3.5创业人才与我市本土企业嫁接合作情况
（需提供证明材料，如创业人才与该企业合作协议、股权证明、股东会协议、公司章程）
嫁接合作
本土企业
本土企业创办时间（注册时间）
注册资金
万元
法定代表人
组织机构代码
四、商业计划书
4.1技术研发与产品
（主要阐明企业特有的关键技术和产品特点、水平和优势，限1000字）
4.2企业建设目标
（企业总体目标（3年期）和阶段目标，包括预期经济效益目标，科技攻关及科技成果目标，人才培养及引进目标等，限1000字）
4.3现有创业基础条件
（企业资质、投资保障情况等，限1000字）
4.4创业团队情况
（创业团队核心成员简介及在创业过程中发挥的支撑作用等，限1000字）
4.5市场定位与营销策略
（企业主要产品市场分析、竞争分析、服务模式、销售战略等，限1000字）
4.6财务预估与融资计划
（包括企业主要投资、成本分析、未来3年利润分析以及拟出让股份，投资者权利，股权构成等，限1000字）
4.7风险预估
（项目实施可能出现的市场、技术、资本运营等风险及拟采取的控制措施，限500字）
五、申报承诺书
张店英才计划（科技创业类）申报书系申报人和申报单位共同研究确定，并与《商业计划书》相关内容保持一致,双方将以此为指导开展各项工作，接受区人才工作办公室考核。
申报人郑重承诺，入选张店英才计划后，依照相关法律法规和文件规定，合法合规经营，如有违反，愿意承担相应责任。
申报单位将积极为该申报人及团队建设工作平台、制定培养扶持方案、提供配套支持、落实其他保障措施等。
申报人和申报单
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