xx年度医疗机构校验申请书.docx
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xx年度医疗机构校验申请书
xx年度医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书
申请单位安次区徐广树中医诊所（章）
法定代表人徐广树（章）（主要负责人）
登
记
号13100xx815
（医疗机构代码）
申请日期xx年7月25日
中华人民__卫生部制
1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：
填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：
医疗机构拥有法人地位者：
只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：
为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
2
附表14-1-2
20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。
22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数出院人数26、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数27、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
3
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）13100xx815
所有制形式
（1）国营
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5）
主管单位名称安次区卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员
（1）
医疗机构地址廊坊市银河南路汽修厂门市部
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注
4
请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口06．妇女保健科
口06．01青春期保健专业
口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业
口06．03更年期保健专业
口03．内科口06．04妇女心理卫生专业口03．01呼吸内科专业口03．02消化内科专业
口03．03神经内科专业
口03．04心血管内科专业口03．05血液内科专业口03．06肾病学专业口03．07内分泌专业口03．08免疫学专业口03．09变态反应专业口03．10老年病专业口03．11重症监护（内科）口03．12其他口04．外科口04．01普通外科专业口04．02神经外科专业口04．03骨科专业口04．04泌尿外科专业
口04．05胸外科专业口04．06心脏大血管外科专业口04．07烧伤科专业口04．08整形外科专业口04．09重症监护（外科）口05．妇产科口05．01妇科专业
口05．02产科专业口05．03计划生育专业口05．04优生学专业口05．05生殖健康与不孕症专业口05．06其他口06．05妇女营养专业口07．儿科
口07．01新生儿专业口07．02小儿传染病专业口07．03小儿消化专业口07．04小儿呼吸专业口07．05小儿心脏病专业口07．06小儿肾病专业口07．07小儿血液病专业口07．08小儿神经病学专业口07．09小儿内分泌专业口07．10小儿遗传病专业口口07．11小儿免疫专业口口07．12其他口08．小儿外科
口08．01小儿普通外科专业口08．02小儿骨科专业口08．03小儿泌尿外科专业口08．04小儿胸外科专业口08．05小儿神经外科专业口08．06其他口09．儿童保健科
口09．01儿童生长发育专业口09．02儿童营养专业
口09．03儿童心理卫生专业口09．04儿童五官保健专业
5
医疗机构校验申请书
申请单位安次区王巧玲诊所（章）
法定代表人王巧玲（章）（主要负责人）
登
记
号13100xx415
（医疗机构代码）
申请日期xx年7月25日
中华人民__卫生部制
1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：
填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：
医疗机构拥有法人地位者：
只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：
为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
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附表14-1-2
20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。
22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数出院人数26、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数27、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
3
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）13100xx415
所有制形式
（1）国营
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5）
主管单位名称安次区卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员
（1）
医疗机构地址安次区永兴路安泰家园10号楼1单102室
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注
4
请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口06．妇女保健科
口06．01青春期保健专业
口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业
口06．03更年期保健专业
口03．内科口06．04妇女心理卫生专业口03．01呼吸内科专业口03．02消化内科专业
口03．03神经内科专业
口03．04心血管内科专业口03．05血液内科专业口03．06肾病学专业口03．07内分泌专业口03．08免疫学专业口03．09变态反应专业口03．10老年病专业口03．11重症监护（内科）口03．12其他口04．外科口04．01普通外科专业口04．02神经外科专业口04．03骨科专业口04．04泌尿外科专业
口04．05胸外科专业口04．06心脏大血管外科专业口04．07烧伤科专业口04．08整形外科专业口04．09重症监护（外科）口05．妇产科口05．01妇科专业
口05．02产科专业口05．03计划生育专业口05．04优生学专业口05．05生殖健康与不孕症专业口05．06其他口06．05妇女营养专业口07．儿科
口07．01新生儿专业口07．02小儿传染病专业口07．03小儿消化专业口07．04小儿呼吸专业口07．05小儿心脏病专业口07．06小儿肾病专业口07．07小儿血液病专业口07．08小儿神经病学专业口07．09小儿内分泌专业口07．10小儿遗传病专业口口07．11小儿免疫专业口口07．12其他口08．小儿外科
口08．01小儿普通外科专业口08．02小儿骨科专业口08．03小儿泌尿外科专业口08．04小儿胸外科专业口08．05小儿神经外科专业口08．06其他口09．儿童保健科
口09．01儿童生长发育专业口09．02儿童营养专业
口09．03儿童心理卫生专业口09．04儿童五官保健专业
5
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：
年月日
内容仅供参考
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