xx年度医疗机构校验申请书.docx

1、xx年度医疗机构校验申请书xx年度医疗机构校验申请书 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位安次区徐广树中医诊所 （章） 法定代表人徐广树 （章） （主要负责人） 登 记 号13100xx815 （医疗机构代码） 申请日期 xx年7月25日 中华人民 _卫生部制 1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一

2、个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏

3、注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。1

4、3、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等

5、初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写

6、此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 2 附表14-1-2 20. 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21. 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”

7、一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表14-6床位周转次数计算公式：

8、 出院人数 平均开放病床数27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 3 医 疗 机 构 简 况 登记号（

9、医疗机构代码）13100xx815 所有制形式（1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ 5 ） 主管单位名称 安次区卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 廊坊市银河南路汽修厂门市部 服务方式 门诊急诊 住院家庭病床巡诊其他 备注 4 请在口中划“” 代码诊疗科目 备注代码

10、 诊疗科目 备注 口01 预防保健科 口06妇女保健科 口0601青春期保健专业 口02 全科医疗科 口0602围产期保健专业 口0603更年期保健专业 口03内科口0604妇女心理卫生专业 口0301呼吸内科专业 口0302消化内科专业 口0303神经内科专业 口0304心血管内科专业口0305血液内科专业 口0306肾病学专业 口0307内分泌专业 口0308免疫学专业 口0309变态反应专业 口0310老年病专业 口0311 重症监护（内科） 口0312其他 口04外科口0401普通外科专业 口0402神经外科专业 口0403骨科专业口0404泌尿外科专业 口0405胸外科专业 口040

11、6心脏大血管外科专业 口0407烧伤科专业 口0408整形外科专业 口0409重症监护（外科） 口05妇产科 口0501妇科专业 口0502产科专业口0503计划生育专业 口0504优生学专业 口0505生殖健康与不孕症专业口0506其他 口0605妇女营养专业 口07儿科 口0701新生儿专业 口0702小儿传染病专业 口0703小儿消化专业 口0704小儿呼吸专业 口0705小儿心脏病专业 口 0706小儿肾病专业 口0707小儿血液病专业 口0708小儿神经病学专业 口0709小儿内分泌专业 口0710小儿遗传病专业口 口0711 小儿免疫专业口 口0712 其他 口08小儿外科 口08

12、01小儿普通外科专业 口0802小儿骨科专业 口0803小儿泌尿外科专业 口0804小儿胸外科专业 口0805小儿神经外科专业 口0806其他 口09儿童保健科 口0901儿童生长发育专业口0902儿童营养专业 口0903儿童心理卫生专业 口0904儿童五官保健专业 5 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 安次区王巧玲诊所（章） 法定代表人 王巧玲（章） （主要负责人） 登 记 号13100xx415 （医疗机构代码） 申请日期 xx年7月25日 中华人民 _卫生部制 1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号

13、文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），

14、指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表1

15、4-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技

16、术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运

17、动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 2 附表14-1-2 20. 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21. 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表14

18、-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出

19、院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全

20、年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 3 医 疗 机 构 简 况 登记号（医疗机构代码）13100xx415 所有制形式（1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ 5 ） 主管单位名称 安次区卫生局

21、服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 安次区永兴路安泰家园10号楼1单102室 服务方式 门诊急诊 住院家庭病床巡诊其他 备注 4 请在口中划“” 代码诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注 口01 预防保健科 口06妇女保健科 口0601青春期保健专业 口02 全科医疗科 口0602围产期保健专业 口0603更年期保健专业 口03内科口0604妇女心理卫生专业 口0301呼吸内科专业 口0302消化内科专业 口0303神经内科专业 口0304心血管内科专业口0305血液内科专业 口0306肾病学专业 口0307内分泌专业 口0308免疫学

22、专业 口0309变态反应专业 口0310老年病专业 口0311 重症监护（内科） 口0312其他 口04外科口0401普通外科专业 口0402神经外科专业 口0403骨科专业口0404泌尿外科专业 口0405胸外科专业 口0406心脏大血管外科专业 口0407烧伤科专业 口0408整形外科专业 口0409重症监护（外科） 口05妇产科 口0501妇科专业 口0502产科专业口0503计划生育专业 口0504优生学专业 口0505生殖健康与不孕症专业口0506其他 口0605妇女营养专业 口07儿科 口0701新生儿专业 口0702小儿传染病专业 口0703小儿消化专业 口0704小儿呼吸专业 口0705小儿心脏病专业 口 0706小儿肾病专业 口0707小儿血液病专业 口0708小儿神经病学专业 口0709小儿内分泌专业 口0710小儿遗传病专业口 口0711 小儿免疫专业口 口0712 其他 口08小儿外科 口0801小儿普通外科专业 口0802小儿骨科专业 口0803小儿泌尿外科专业 口0804小儿胸外科专业 口0805小儿神经外科专业 口0806其他 口09儿童保健科 口0901儿童生长发育专业口0902儿童营养专业 口0903儿童心理卫生专业 口0904儿童五官保健专业 5 设置医疗机构申请书 设置单位（人）： 年月日 内容仅供参考