检查井预制井盖板旁站记录.docx

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检查井预制井盖板旁站记录

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

10个预制方形井盖板，YS21、YS21-1、YS20、YS19、WS13、WS13-1、WS12、WS11、WN20、WN21、YN19底板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年10月28日09时00分

旁站结束时间

2015年10月28日11时50分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　6　m3；制作砼抗压试件1组。

混凝土强度等级C25P6。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN14、WN14底板，15个预制盖板浇筑砼

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年10月31日15时47分

旁站结束时间

2015年10月31日18时06分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　8　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN14、WN14墙身，YN13、WN13底板，15个预制井盖浇筑砼

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月01日08时15分

旁站结束时间

2015年11月01日12时35分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　13　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度160mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN13、WN13墙身，YN12、WN12底板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月05日14时20分

旁站结束时间

2015年11月05日16时30分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　8　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度160mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN12、WN12墙身，YN11、WN11底板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月08日09时00分

旁站结束时间

2015年11月08日11时25分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　8　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN11、WN11墙身砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月10日08时10分

旁站结束时间

2015年11月10日11时05分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　7　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度160mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YS6、YS14底板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月13日09时14分

旁站结束时间

2015年11月13日10时07分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　2　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YS14WS6墙身，YS13、WS5、YS12、WS4底板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月15日08时32分

旁站结束时间

2015年11月15日10时48分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　8　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度160mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YS21、YS20、YS19、WS13底板，4个预制方形井盖板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月03日13时54分

旁站结束时间

2015年11月03日15时52分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量　5　m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度160mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YS21、YS20、WS13墙身，YS21-1、WS13-1、YN19、WS12、WS11、WN20、WN21底板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月07日12时

55分

旁站结束时间

2015年11月07日17时10分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土强度等级C25P6。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量13m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN19、YS19、WS12、WS11墙身，YN20、YN20-1、WN22垫层砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月10日13时50分

旁站结束时间

2015年11月10日17时07分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量12m3；制作砼抗压试件1组。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN20、WN21墙身，WN22底板，11个预制方形井盖板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月15日13时50分

旁站结束时间

2015年11月15日16时51分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量11m3；制作砼抗压试件1组。

混凝土强度等级C25P6。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度160mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日

武汉建设监理规范用表

旁站监理记录表

工程名称：

武汉江汉六桥工程第II标段汉阳接线一期工程编号：

旁站的关键部位、关键工序

YN20墙身，2个预制圆形井盖板砼浇筑

施工单位

中建三局集团有限公司

旁站开始时间

2015年11月18日12时52分

旁站结束时间

2015年11月18日15时20分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

施工情况：

钢筋、模板等安装完成；预埋钢筋安装完成，符合要求；模板支撑牢固，模内洁净。

现场配备砼运输车1台；插入式振捣器2台，施工人员3名，技术人员1名，质检人员1名；商品混凝土生产及供应正常。

各项准备工作准备就绪，满足施工要求，开盘浇筑。

混凝土下料口堆积高度不大于1m；浇筑及振捣施工正常；浇筑完毕后，对顶面标高和平整度进行控制，浇筑方量6m3；制作砼抗压试件1组。

混凝土强度等级C25P6。

监理情况：

混凝土浇筑前，对钢筋、模板及保护层进行检查，各项符合要求，模板支撑牢固、模内洁净；检查现场人员、设备等的到位情况，满足施工要求；检查商品混凝土供应情况，满足施工需要；混凝土坍落度165mm，各项准备工作就绪，开盘浇筑，并全过程旁站。

混凝土浇筑及振捣过程中，随时检查到场混凝土质量，坍落度符合要求；浇筑及振捣过程中，督促现场严格按照混凝土浇筑及振捣工艺实施，避免振捣器碰到模板及预埋钢筋；督促现场安排专人检查模板支撑体系、预埋钢筋的稳固情况，以防止出现松动、变形、移位等现象。

浇筑至设计顶面后，检查顶面标高和平整度。

浇筑完毕后，督促现场及时进行收浆、收面处理，及时覆盖并进行养护。

发现的问题及处理情况：

无

旁站监理人员（签字）：

年月日