XX蒙医医院重点部门医院感染管理考核办法.docx
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XX蒙医医院重点部门医院感染管理考核办法
达茂旗蒙医医院重点部门医院感染管理考核细则
一、门诊、急诊
重点
部门
医院
感染
管理
50
1、急诊科应与儿科门诊、普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。
5
现场核查
未分开扣5分，无单独出入口扣2分，无隔离诊室扣2分。
2、执行预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
传染病人或疑似传染病人，要有去向记，确诊的传染病人要及时转出。
5
查阅预检分诊制度，查阅就诊登记。
无制度扣3分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣1分。
3、各诊室有洗手设施，或备有速干型手消毒剂、一次擦手纸。
5
现场核查
一项做不到扣1分。
4、有群发性原因不明的发热伴呼吸道症状病人及短时间内出现大量腹泻病人、皮疹病人、黄疸病人的应急处理制度，及时做好隔离措施。
5
查看制度及措施落实情况。
缺一项扣1分，一项未落实扣1分。
5、建立健全日常清洁、消毒制度，各诊室保持环境清洁、整齐，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅、各种急诊监护仪器的台面等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时消毒处理，设有记录。
5
现场核查
无制度扣3分，一处不清洁扣0.5分。
6、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。
一人一用一消毒，清洁干燥保存。
6
现场核查，有消毒或灭菌日期。
无消毒灭菌日期一件扣0.5分，发现非一人一用一消毒一项扣1分。
7、医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。
5
询问医务人员，核查个人防护设施及用品。
无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。
不清楚隔离防护措施一人次扣1分。
8、留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。
4
现场检查
达不到要求不得分。
9、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照《治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理》；观察室的医院感染管理参照《病室的医院感染管理》。
4
现场检查
做不到按标准每项扣1分。
10、肠道门诊必须设立专用厕所。
2
现场检查
无设专用则所扣2分
11、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。
备齐所有医院感染管理科下发的资料。
4
查记录
缺1项扣0.5分
达茂旗蒙医医院重点部门医院感染管理考核细则
二、治疗室、处置室、换药室
要求
50
检查方法
扣分细则
1、医务人员严格执行无菌技术操作，进入室内衣帽整洁，戴口罩。
3
现场检查
无菌操作不规范一人次扣1分；着装不合要求，一人次扣0.5分。
2、操作前后应严格洗手，必要时进行手消毒，手卫生设施齐全，洗手液不得中途添加，每瓶用后须消毒洗手液瓶。
2
现场检查，核实洗手液、手消毒液领数
做不到每项扣0.5分。
3、病人入室换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。
2
现场检查
做不到一人次扣0.5分。
重点
部门
医院
感染
管理
4、坚持定期清洁、消毒制度（地面及各种物体表面），湿式拖擦，有专用清扫工具（抹布、拖把每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用）。
地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面作用30分钟后，用拖把拖干净。
3
现场检查
环境不洁一次扣0.5分；做不到一次扣1分；无专用清扫工具扣1分。
5、室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，物品按区有序放置，无菌物品放置专柜，标志清楚。
2
现场检查
不合要求一次扣0.5分；分区不明确扣0.5分；工作人员不清楚一人次扣0.5分。
6、无菌物品按灭菌日期先后，依次放入专柜，过期重新灭菌。
如有破损、潮湿、污染等应及时重新灭菌。
3
现场检查
做不到一次扣1分；一件不合格无菌物品扣0.5分。
7、无菌物品必须一人一用一灭菌。
3
现场检查
做不到一人次扣1分。
8、抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。
注明开启时间，最好采用小包装溶媒。
2
现场检查
做不到一次一项扣1分。
9、静脉输入液体要现配现用，注明开瓶时间。
2
现场检查
做不到一次一项扣1分。
10、碘酒、酒精等消毒液有开启日期，并在有效期内使用。
2
现场检查
做不到一次一项扣1分。
11、无菌物品与非无菌物品分开放置。
2
现场检查
做不到一次一件扣1分。
12、置于无菌储槽中的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，注明开封时间。
2
现场检查
做不到一次一件扣1分。
13、治疗车上物品摆放有序：
上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车，换药车应备有手消毒液。
2
现场检查
不合要求一次一项扣0.5分。
重点
部门
医院
感染
管理
14、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口如：
炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
3
现场检查
做不到一项不合要求扣1分。
15、医疗污物与生活垃圾分别放置于黄色、黑色污物袋内，每日倾倒并清洁污物桶一次。
2
现场检查
做不到一次一项扣0.5分。
16、治疗护理特殊感染病人产生的污物装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。
所用器械、被服类物品装入双层黄色塑料袋，贴上“特殊感染”标识密封运送。
3
现场检查
做不到一次扣3分。
17、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等按医疗废物处理。
2
现场检查
做不到一次一项扣0.5分。
18、紫外线灯管经常擦拭，保持清洁，每周用95%酒精擦拭一次，并记录。
2
检查记录
做不到一次扣0.5分；有灰尘一次扣0.5分。
19、注射、治疗时应铺无菌盘，注明铺盘时间，有效期4小时。
2
现场检查
做不到一次一项扣1分。
20、无菌持物镊干燥保存，瓶身注有开启时间，有效期为4小时，污染时及时更换。
2
现场检查
做不到一次一项扣1分。
21、止血带一人一用一消毒。
2
现场检查
做不到一人次扣0.5分。
22、物品浸泡消毒符合要求，消毒液达到有效浓度。
2
现场检查
一件次不合格扣0.5分。
注：
检查后于13/3前交回医院感染管理科
达茂旗蒙医医院重点部门医院感染管理考核细则
三、病室
要求
50
检查方法
扣分细则
1、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。
备齐所有医院感染管理科下发的资料。
4
查记录
每缺1项扣0.5分
2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
2
现场检查
发现重复使用扣2分
3、地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面作用30分钟后，用拖把拖干净。
拖把每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。
3
现场检查
环境不洁，一处扣0.5分；做不到一次扣1分。
4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每日用后用250—500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。
3
现场检查
做不到一次扣1分。
5、病人被服每周至少更换一次，被血液、体液等污染时，及时更换。
4
现场检查
做不到一人次扣1分；一处不洁扣05分。
6、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
3
现场检查
做不到一人次扣1--3分。
7、各类监护仪器设备、床头桌、办公桌等每日清洁，遇污染时及时消毒。
3
现场检查
做不到一次扣1分；一处不洁05分。
8、病人的便器、痰盂清洁无臭，用后进行消毒。
3
现场检查
检查一件不洁扣0.5分；做不到一人次扣1分；提问或查看卫生员不合要求一次扣0.5分。
9、医疗废物与生活垃圾不得混放；损伤性废弃物确保置于锐器盒中，传染病病人或者特殊感染病人产生的生活垃圾按医疗废物进行处置（双层袋）。
4
现场检查
做不到一次一项扣0.5分。
10、发现传染病人或特殊感染病人，按相应的消毒隔离原则处理。
2
现场检查
做不到一人次扣2分。
11、治疗室、办公区、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，每日消毒，分开清洗，悬挂晾干。
3
现场检查
做不到一次一项扣0.5分。
12、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3
现场检查
做不到一人次扣3分。
13、卫生保洁人员掌握清洁、消毒方法（消毒剂的浓度及用法）。
3
提问或查看卫生员。
不合要求一次扣0.5分。
14、传染病房在普通病房基础上还应达到以下要求：
10
现场检查
病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。
2
分区不明确扣1分；工作人员不清楚一人次扣1分。
不同传染病人应分开安置。
1
做不到扣1分。
严格执行各病种消毒隔离制度。
2
做不到，扣2
医务人员在诊察不同病人间应严格洗手或手消毒。
1
做不到一人次扣1分。
病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。
1
做不到一次扣0.5分。
物体表面、地面每日湿式清扫，遇污染用1000---2000mg/L有效氯消毒剂擦拭或喷洒作用30分钟。
1
环境不洁一处扣0.5分；做不到一次扣1分。
病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放；固体污物按感染性医疗废物处理。
1
做不到一次一项扣1分。
严格陪伴、探视制度。
1
做不到一人次扣0.5分。
达茂旗蒙医医院重点部门医院感染管理考核细则
六、手术室
50
1、严格执行手术室有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。
3
现场核查资料。
一处不符合规定或不落实扣1分。
2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
3
现场核查
布局不合理，分区不明确扣3分。
3、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。
每一手术间设置一张手术台。
2
现场核查
一项不符合要求扣1分。
4、手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施及外科手消毒的要求。
2
查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作。
一处达不到要求扣1分，一人次不规范扣1分。
5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
2
现场查看执行情况。
发现一人违反操作规程扣1分。
6、备有相应数量的防护用品，有锐器伤处置流程，医务人员适时正确使用防护用品。
2
现场检查
1项不符扣0.5分
6、手术部的环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》要求，具体见附件。
6
现场查看
一项不符合要求扣0.5分。
7、手术使用的无菌
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