母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位：
（章）
法定代表人：
（章）
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表1-1填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。
4.附表1-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。
5.附表1-2服务对象填写要求同4。
6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。
7.附表1-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8.附表1-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9.附表1-4在每项空格中填写相应的人数。
10.表1-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11.附表1-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表1-2医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
附表1-3
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科
□04.02产科
□04.03计划生育
□04.04内分泌
□04.05生殖健康
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科（手术室）
□15.医学检验科
□15.01常规检验
□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□15.04临床免疫
□15.05遗传检验：
细胞检验
分子检验
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□18.中医科
□19.其它
附表1-4
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
沁尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
附表1-5母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）
设备项目名称
⑴妇科检查台、检查床
⑴B型超声诊断仪
⑵男、女婚检常规器械
⑵普通双目、三简研究显微镜
⑶听诊器、血压、保重计
⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱
⑷化验和X光机辅助设备
⑷普通电冰箱、普通离心机
⑸其它
⑸自动纯水蒸器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
⑹超净工作台
⑴手术床、器械台、柜
⑺大容量普通、台式高速离心机
⑵负压吸引器、冲洗设备
⑻低温电冰箱、恒温水浴箱
⑶照明灯、紫外线消毒灯
⑼低压、高压电泳仪
⑷常用消毒药品或制剂
⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器
⑸必备抢救设施及物品件
⑾普通天平、分析天平
⑹手术包
⑿PCR热循环仪、液体混合器
⑺供血、配血、输血设备
⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
⑻供氧、抢救监护设备
⒁三用紫外分析仪
⑼消毒设施（高压灭菌锅）
⒂紫外分光、荧光分光光度计
⑽有关检验等辅助设施
⒃酶标仪、同位素检测仪
⑾转送危、重病人设备
⒄其它
行
政
审
批
承
诺
书
申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：
（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；
（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；
（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；
（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；
（五）愿意承担违反承诺的法律责任；
（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。
申请人（或申请单位负责人）：
公章
年月日
注：
承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。
注：
栏目不够请加附页
附表1-6提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件
名称
上级行政主管部门签署意见
（章）
年月日
附表1-7审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
主任
核批
签字：
年月日
附表1-8核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主人负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
附表1-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
年月日
备注
升级会员 