住院时间超过30天督导检查记录.docx

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住院时间超过30天督导检查记录

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.老年科患者老年病人较多，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；

2.内二科患者多为糖尿病、肾病综合症患者，需长期药物调节；

3.内三科：

（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；

（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；

4.ICU：

（1）住院超时的多为多器官衰竭，气管切开，机械辅助呼吸等终末期病人，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢，直到死亡；

（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；

5.阶段小结书写内容不符合规范，特别是患者病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案内容过于简单，缺乏针对性。

整改措施

1.医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。

2.规范诊疗常规，提高业务水平，加强院前急救能力培训。

3.加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。

4.个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高，甚至有些科室上报率为零，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，医务科要督促各科加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

5.阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.重症医学科患者多属于昏迷状态，气管切开，肺部反复感染，延长住院时间。

2.普外科超时患者属于术前一般情况差，术后切口感染，换药抗感染时间长。

3.老年病医学科患者多为脑血管后遗症，后期瘫痪肢体康复需要较长时间，有一些患者长期卧床，肺部反复感染等造成时间超过30天。

4.科室没有组织对住院超过30天患者全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

整改措施

1.从科室管理和自评表看，科室对长时间住院患者原因分析不详细，改进计划较单一； 

2.加强医患沟通，取得患者及家属理解，在病情允许情况下，尽量动员出院或转康复医院，以缩短住院时间； 

3.科室定期整改，提出缩短住院时间各项措施。

4.每月组织全科对住院超过30天患者进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因，拟定新的治疗方案。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.内二科住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长、并发症多、恢复慢、老年患者病情重、全身状况差、院内感染发生率高、炎症不易控制，造成住院时间超过30天。

2.由于心血管病人增加、精准扶贫病人治疗全免，内一科住院超时患者相对较多的原因。

3.部分五保护病人，因无人照顾，当地政府或亲属不愿办理出院。

长期滞留医院，造成住院时间超过30天。

4.部分科室没有把住院时间超过30天患者作为大查房重点。

整改措施

1.加强各科室间协调，会诊，做到特殊或专科专治，以期尽量缩短住院时间； 

2.改进计划简单； 

3.科室针对此类患者，参照国内三甲医院或权威专科医院治疗，提出针对此类患者如何尽量缩短住院时间的措施。

4.各科室医师严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生控制院内感染。

对肿瘤等慢性病患者采取合理安排住院时间，将住院治疗与家庭康复相结合。

5.各科室也应对住院时间超过30天的病人情况进行监测，分析原因，防止非正常情况出现超长时间住院。

6.（副）主任医师或科主任对住院超过30天患者进行重点查房，对主要病史进行补充询问，仔细检查。

了解经治医师病历书写情况，病情分析是否恰当。

对查房中的疑难问题，以及对病人的诊断治疗进一步分析解决。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.内科患者病情复杂、危重，不适宜出院：

部分患者为恶性肿瘤晚期，全身多发转移，恶病质，需住院对症支持治疗；部分患者合并病种多，治疗复杂，住院时间延长；部分疾病病程长，治疗复杂。

2.外科术后并发症：

部分患者手术后发生切口感染（脂肪液化）等并发症，需进一步处理，从而延长了住院时间。

3.部分疑难病例确诊较难，住院时间延长。

4.病程记录中没有长时间住院的原因分析，季度无汇总分析。

整改措施

1.个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高，甚至有些科室上报率为零，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，通过加大考核与奖惩力度，督促各专业组加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

2.严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论等医疗核心制度，加强三基知识、专业技术知识的学习及考核，不断提高专业技术诊疗水平。

主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见。

3.相关职能部门定期对各科住院超30天进行汇总分析，查找原因，提出整改方案，不断改进服务流程。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺。

2.无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单。

3.住院超30天患者管理与评价登记本填写不完整。

4.医患沟通欠佳，没有对住院超过。

5.少数科室，为了降低医保次均费用，片面过度强调减少住院大于30天患者例数而使一些病人病情未稳定时出院，出院后1周内再次入院，增加了再入院比例。

原因分析

个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又未回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院。

整改措施

1.加强《病历书写基本规范》，并组织全体医护人员培训学习。

上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。

病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。

2.在确保医疗质量和医疗安全的前提下，合理有效地控制住院大于30天患者例数。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

虽然在这一个整改周期内我们取得了一定的效果，但是，在今后的工作中，继续落实整改措施，进一步降低住院超过30日人次。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.住院超时多因慢性病后遗症，需长期卧床，体质差、合并肺炎，病情不稳定致住院时间超时。

2.脑出血、脑梗塞患者病情较重，在整个治疗过程中，有较长的恢复期。

这些疾病共同特征：

或慢性病、或年老体弱，基础疾病较多，病情复杂，患者及家属期望值高，且患者有医保，住院报销比例高，导致住院时间延长。

3.晚期癌症患者，病情不稳定，变化快，患者及其家属选择姑息性或保守治疗也是主要原因，也有少部分患者因病情重，并发症多而延长住院日。

整改措施

1、加强住院超30天患者管理，及时准确上报数据，杜绝漏报现象。

2、各科室积极分析查找原因，提出整改措施，及时整改。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。

2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。

4.阶段小结内容是否符合规范。

5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。

督

查

反

馈

存在

问题

1.阶段小结书写情况：

抽查全部病例阶段小结记录完备。

2.住院30天科主任大查房记录书写情况：

病例书写少数科室主要以科室为单位开展的大查房记录或“住院时间超过３０天患者病例讨论记录”，大部科室以阶段小结取代大查房记录，记录不规范。

整改措施

医务科加强监管，定期通报各科室住院超过３０天患者指标，科室积极讨论，规范书写科室大查房记录，提出缩短住院时间的改进措施。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档