住院时间超过30天督导检查记录.docx

1、住院时间超过30天督导检查记录职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。督查反馈存在问题1.老年科患者老年病人较多，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；2.内二科患者多为糖尿病、肾病综合症患者，需长期药物调节；3.内三科：（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这

2、部分病人病程长，并发症多，恢复慢；（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；4.ICU：（1）住院超时的多为多器官衰竭，气管切开，机械辅助呼吸等终末期病人，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢，直到死亡；（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；5.阶段小结书写内容不符合规范，特别是患者病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案内容过于简单，缺乏针对性。整改措施1.医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。2.规范诊疗常规，提高业务水平，加强院前急

3、救能力培训。3.加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。4.个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高，甚至有些科室上报率为零，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，医务科要督促各科加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。5.阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追

4、踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。督查反馈存在问题1.重症医学科患者多属于昏迷状态，气管切开，肺部反复感染，延长住院时间。2.普外科超时患者属

5、于术前一般情况差，术后切口感染，换药抗感染时间长。3.老年病医学科患者多为脑血管后遗症，后期瘫痪肢体康复需要较长时间，有一些患者长期卧床，肺部反复感染等造成时间超过30天。4.科室没有组织对住院超过30天患者全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。整改措施1.从科室管理和自评表看，科室对长时间住院患者原因分析不详细，改进计划较单一；2.加强医患沟通，取得患者及家属理解，在病情允许情况下，尽量动员出院或转康复医院，以缩短住院时间；3.科室定期整改，提出缩短住院时间各项措施。4.每月组织全科对住院超过30天患者进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因，拟定新的治疗方案。督查人员签字： 科室负

6、责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科

7、。督查反馈存在问题1.内二科住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长、并发症多、恢复慢、老年患者病情重、全身状况差、院内感染发生率高、炎症不易控制，造成住院时间超过30天。2.由于心血管病人增加、精准扶贫病人治疗全免，内一科住院超时患者相对较多的原因。3.部分五保护病人，因无人照顾，当地政府或亲属不愿办理出院。长期滞留医院，造成住院时间超过30天。4.部分科室没有把住院时间超过30天患者作为大查房重点。整改措施1.加强各科室间协调，会诊，做到特殊或专科专治，以期尽量缩短住院时间；2.改进计划简单；3.科室针对此类患者，参照国内三甲医院或权威专科医院治疗，提出针对此类患者如何尽量缩短

8、住院时间的措施。4.各科室医师严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生 控制院内感染。对肿瘤等慢性病患者采取合理安排住院时间，将住院治疗与家庭康复相结合。5.各科室也应对住院时间超过30天的病人情况进行监测，分析原因，防止非正常情况出现超长时间住院。6.（副）主任医师或科主任对住院超过30天患者进行重点查房，对主要病史进行补充询问，仔细检查。了解经治医师病历书写情况，病情分析是否恰当。对查房中的疑难问题，以及对病人的诊断治疗进一步分析解决。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及

9、追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。督查反馈存在问题1.内科患者病情复杂、危重，不适宜出院：部分患者为恶性肿瘤晚期，全身多发转移，

10、恶病质，需住院对症支持治疗；部分患者合并病种多，治疗复杂，住院时间延长；部分疾病病程长，治疗复杂。2.外科术后并发症：部分患者手术后发生切口感染（脂肪液化）等并发症，需进一步处理，从而延长了住院时间。3.部分疑难病例确诊较难，住院时间延长。4.病程记录中没有长时间住院的原因分析，季度无汇总分析。整改措施1.个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高，甚至有些科室上报率为零，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，通过加大考核与奖惩力度，督促各专业组加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。2.严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论等医疗核

11、心制度，加强三基知识、专业技术知识的学习及考核，不断提高专业技术诊疗水平。主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见。3.相关职能部门定期对各科住院超30天进行汇总分析，查找原因，提出整改方案，不断改进服务流程。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是

12、否作大查房重点，是否有评价分析记录。3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。督查反馈存在问题1.病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺。2.无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单。3.住院超30天患者管理与评价登记本填写不完整。4.医患沟通欠佳，没有对住院超过。5.少数科室，为了降低医保次均费用，片面过度强调减少住院大于30天患者例数而使一些病人病情未稳定时出院，出院后1周内再次入院，增加了再入院比例。原因分析个人对医疗文书书写规范理解不到位

13、，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又未回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院。整改措施1.加强病历书写基本规范，并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。2.在确保医疗质量和医疗安全的前提下

14、，合理有效地控制住院大于30天患者例数。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价虽然在这一个整改周期内我们取得了一定的效果，但是，在今后的工作中，继续落实整改措施，进一步降低住院超过30日人次。追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。

15、3.科室是否组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。督查反馈存在问题1.住院超时多因慢性病后遗症，需长期卧床，体质差、合并肺炎，病情不稳定致住院时间超时。2.脑出血、脑梗塞患者病情较重，在整个治疗过程中，有较长的恢复期。这些疾病共同特征：或慢性病、或年老体弱，基础疾病较多，病情复杂，患者及家属期望值高，且患者有医保，住院报销比例高，导致住院时间延长。3.晚期癌症患者，病情不稳定，变化快，患者及其家属选择姑息性或保守治疗也是主要原因，也有少部分患者因病情重，并发症多而延长

16、住院日。整改措施1、加强住院超30天患者管理，及时准确上报数据，杜绝漏报现象。2、各科室积极分析查找原因，提出整改措施，及时整改。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，是否有明确管理规定。2.科室对住院时间超过30天的患者，是否作大查房重点，是否有评价分析记录。3.科室是否组织全科进行

17、讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。4.阶段小结内容是否符合规范。5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表，报告内容是否齐全，是否上交质控科。督查反馈存在问题1.阶段小结书写情况：抽查全部病例阶段小结记录完备。2.住院30天科主任大查房记录书写情况：病例书写少数科室主要以科室为单位开展的大查房记录或“住院时间超过天患者病例讨论记录”，大部科室以阶段小结取代大查房记录，记录不规范。整改措施医务科加强监管，定期通报各科室住院超过天患者指标，科室积极讨论，规范书写科室大查房记录，提出缩短住院时间的改进措施。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档