萧山区重度特殊学生送教上门服务档案.docx
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萧山区重度特殊学生送教上门服务档案
萧山区重度特殊学生送教上门服务档案
特殊学生_________________________
障碍类别_________________________
学校_________________________
学年_________________________
萧山区送教上门重度特殊学生基本情况调查表
学
生
基
本
信
息
姓名
性别
出生
年月
身份证号码
身高
cm
体重
Kg
家庭住址
出生时父母年龄
父亲
母亲
母亲怀孕
第几胎
障碍类型
（以残疾证为准）
伴随障碍
（或病症）
□自闭症□唐氏综合症□多动症□癫痫□脑瘫□狂躁等精神疾病□其它（）（本项可多选）
障碍发生原因
□先天发育不良□产程意外导致，说明：
（）
□突发意外事件，说明：
（）
在家养护时间
□一年□三年□五年□十年及以上
接受教育状况
□没有□有，教育结构名称：
（）等，学习总时间（）
接受专业康复
□没有□有，康复结构名称：
（）等，康复总时间（）
家
庭
基
本
状
况
父母姓名
父亲：
母亲：
父母情况
□同住□分居□离婚□其他，说明：
（）
父亲文化程度
□本科及以上□高中或专科□初中□小学及以下
母亲文化程度
□本科及以上□高中或专科□初中□小学及以下
经济情况
□富裕□小康□普通□贫寒
主要照顾者
□父亲□母亲□祖父□祖母□其他
管教方式
□权威式□民主式□放任式□溺爱□其他
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房
家庭病史
家中成员是否有其他特殊个案：
□无□有
（说明：
）
家长对孩子期望
萧山区重度特殊学生送教上门个别化服务计划
学生现状分析
学期个别化教育与服务目标
第一学期
第二学期
学年
送教上门
工作
行事历
月份
内容安排
学校重度特殊学生送教上门教师队伍情况
校重度特殊学生送教上门工作领导小组成员
组长：
副组长：
组员：
姓名
性别
年龄
负责送教服务项目
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标
达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第一学期发展评价
学科项目
发展情况
生活自理
语言表达
动作操作
认知水平
情感反应
兴趣爱好
教师寄语
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第二学期发展评价
学科项目
发展情况
生活自理
语言表达
动作操作
认知水平
情感反应
兴趣爱好
教师寄语
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练相关作业或照片
粘贴处
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练相关作业或照片
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