外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 96.docx
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外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之96
冠状动脉粥样硬化性心脏病
本章考点
冠心病概述：
概念
冠状动脉供血
危险因素
冠心病分型
冠心病概念
心脏冠状动脉供血
各支冠脉供血范围
右冠堵塞---右室心梗----血压低
各支冠脉血管要点小结
支配范围
考核要点
前降支
前壁，前间壁
前壁，前间壁心梗
心梗容易发生（易堵）
心功能影响大（重要）
回旋支
侧壁（高侧壁、前侧壁）
侧壁心梗
右冠
右室壁
窦房结，房室结
左室后壁（多数）
左室下壁（多数）
右室心梗——血压低
心率慢——房室传导阻滞
后壁心梗
下壁心梗
危险因素
主要危险因素：
年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟。
简化记忆：
（年龄性别+三高+吸烟）
不属于冠心病主要危险因素的是
A.吸烟
B.高血压
C.酗酒
D.年龄
E.高胆固醇血症
【正确答案】C
胆固醇有好坏之分
分型
（1）心绞痛（最常见类型）。
（2）心肌梗死（最严重类型）。
（3）猝死，由于原发性心脏骤停而猝然死亡。
（4）缺血性心肌病，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。
如无典型缺血症状，需行冠状动脉造影确诊。
（5）无症状心肌缺血
急性冠脉综合征（ACS）：
粥样斑块破裂，继之发生出血和不全或完全血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。
急性冠脉综合征：
不稳定型心绞痛
急性非ST段抬高心肌梗死
急性ST段抬高心肌梗死
心脏性猝死
心绞痛
·病因
·临床表现
·诊断、鉴别诊断
·治疗
一、病因与发病机制
1.管腔狭窄
2.冠状动脉痉挛
3.少数见于冠状动脉微血管病变
二、临床表现
发作性胸痛
部位：
胸骨后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。
性质：
压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。
诱因：
劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。
最常见、最典型：
胸骨后
冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
【正确答案】E
持续时间：
3～5min，不少于1min、不超过15min。
（不太长，也不太短）
缓解方法：
休息或含服硝酸甘油后1～3分钟缓解。
三、辅助检查
心电图：
心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
心电图特点：
下水道
负荷心电图：
诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法
阳性标准：
运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟
最常用
心电图特点：
下水
禁忌症：
急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。
运动负荷试验阳性的心电图标准是
A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）
B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）
C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒）
D.ST段上斜型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）
E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）
【正确答案】E
诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是
A.休息时心电图
B.24小时动态心电图
C.心电图运动负荷试验
D.超声心动图
E.心脏CT检查
【正确答案】C
冠脉造影冠心病诊断金标准
1.管腔直径减少＞70%重度狭窄。
2.50%～70%可以诊断冠心病。
3.＜50%不能诊断。
确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是
A.心电图
B.胸部X线
C.超声心动图
D.动态心电图
E.冠状动脉造影
【正确答案】E
小结：
最常用的无创---运动负荷试验
最准确-----冠造
放射性核素检查
动静态放射性核素心肌灌注显像：
可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。
四、心绞痛分类
根据发病情况分类
根据病情发展过程分类（体现趋势）
按发病情况分---劳力、自发与混合性
学习方法：
顾名思义
稳定型心绞痛
最常见，其特点为由劳力诱发的心绞痛。
其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。
恶化劳力型心绞痛
近1～3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差
诱因，持续时间，缓解方式
发作频率
初发劳力型心绞痛 关键词：
一个月
指既往无心绞痛或心肌梗死史，在1个月内新出现的劳力性心绞痛。
或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到1个月以上，也可列入本型。
本型易发展为心肌梗死或猝死。
变异心绞痛特点：
治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓）
本质：
痉挛
男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏4～5次/分，血压95/60mmHg，心电图II、Ⅲ、AVFST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是
A.减慢心率，降低心肌耗氧
B.增快心率，增加心排，改善心肌供血
C.缓解冠脉痉挛
D.提高血压，改善心肌灌注
E.增快心率，消除早搏
【正确答案】C
卧位型心绞痛：
平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。
有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。
平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。
夜间卧位型心绞痛的发生与下列哪项因素有关
A.冠脉痉挛
B.左室排血量减少
C.冠脉血流减少
D.静脉回流增加，心脏作功增加氧耗
E.夜间血压低
【正确答案】D
分类
特点
关键词
劳力型
劳
力
相
关
初发型
劳力性心绞痛病程在一个月之内
一个月内
稳定型
劳力性心绞痛病程稳定1个月以上
频率，程度，时间，诱因
恶化型
同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重
自发型
与
劳
力
无
关
变异性
发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，冠脉痉挛所致，钙拮抗有效
ST段抬高
冠脉痉挛
钙拮抗剂
静息心绞痛
发生于安静休息时
静息
卧位心绞痛
发作常在休息时或睡眠中发生。
不
易被硝酸甘油所缓解，有多支严重
冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉
储备力明显降低
时间长，
无酶变化
多支严重
A.劳力性心绞痛病程在1个月以内
B.劳力性心绞痛临床特点1个月以上无变化
C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长
D.劳力性心绞痛病程在3个月以内
E.劳力性心绞痛临床特点3个月以上无变化者
据ISFC/WHO对缺血性心脏病的分类
1.初发劳力性心绞痛是
【正确答案】A
2.恶化型劳力性心绞痛是
【正确答案】C
按病情发展分
稳定型心绞痛：
指稳定型劳力性心绞痛
不稳定型心绞痛：
冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型
下述心绞痛属于不稳定型心绞痛，除了
A.初发劳力性心绞痛
B.恶化劳力性心绞痛
C.梗死后心绞痛
D.变异型心绞痛
E.稳定型劳力型心绞痛
【正确答案】E
五、鉴别诊断
心脏神经症：
针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长
总结要点：
不确定的刺痛（不确定的时间和部位）
肋间神经痛与肋软骨炎：
常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
急性心梗：
心梗部分详述
肋间，持续，体位相关
女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为
A.心绞痛（不典型）
B.心脏神经官能症
C.变异型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.自发型心绞痛
【正确答案】B
六、治疗原则
改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量
治疗各种危险因素
抗栓
改善预后，减少心脏事件发生改善症状
抗栓治疗
发作时的治疗
休息
硝酸甘油 置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。
不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。
长期反复应用可产生耐药性。
停用10小时以上，可恢复效力
硝酸异山梨酯：
舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h
亚硝酸异戊酯：
本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。
血压，青光眼，耐药
缓解期治疗
阿司匹林：
小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性出血风险
β-受体阻滞剂：
通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。
慢，喘，衰，外，糖
调脂药：
他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。
注意肝功能肝损害；肌损害
钙拮抗剂：
变异心绞痛，缓解痉挛
A.扩张冠状动脉增加冠脉血流
B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量
C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛
D.抗血小板聚积，防止血栓形成
E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷
阿替洛尔
【正确答案】B
心痛定
【正确答案】C
硝酸甘油
【正确答案】A
阿司匹林
【正确答案】D
介入治疗
＞70%存在指征
冠脉造影情况
考点
狭窄＜50%
冠心病不成立
50～70%
诊断冠心病
＞70%
重度狭窄；存在介入指征
冠状动脉旁路移植术（CABG）：
适宜于二或三支血管病变不宜行PCI术的病人。
急性心肌梗死
急性心肌梗死
AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。
斑块破裂—原因
一、发病机制
绝大多数由血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞；
少数是闭塞性痉挛。
休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量骤降，冠脉血流锐减。
偶尔可由于冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉口阻塞、先天畸形所致。
不是引起急性心肌梗死的原因有
A.冠脉内血栓形成
B.休克
C.脱水
D.妊娠
E.严重心律失常
【正确答案】D
二、临床表现
（一）症状
1.疼痛----最突出表现 剧烈，长，无法缓解
特点：
（1）最先出现
（2）多发生于凌晨，安静时
（3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感
（4）持续时间更长，达数小时～数天
（5）休息或硝酸甘油多不能缓解
无痛性AMI
特殊部位疼痛性AMI：
上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。
剧烈，长，无法缓解
心肌梗死最先出现和最突出的症状是
A.恶心呕吐腹痛
B.剧烈胸痛
C.心力衰竭
D.心率失常
E.发热
【正确答案】B
2.心律失常
发生时间：
（室速室颤最危险，为致死性原因）。
最常见：
室早
伴发症状：
乏力、头晕、昏厥
右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓
↓
右冠血供窦房结
急性下壁心肌梗死最易合并
A.室性早搏
B.房室传导阻滞
C.心房颤动
D.房性心动过速
E.右束支传导阻滞
【正确答案】B
导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.肺栓塞
【正确答案】C
急性心肌梗死最常见的心律失常是
A.房性过早搏动
B.室性过早搏动
C.心房颤动
D.窦性心动过缓
E.房室传导阻滞
【正确答案】B
3.心衰（HF）
原因：
MI后心脏舒缩力减弱或不协调
表现：
（1）前壁MI：
急性左心衰，肺水肿；（影响心功能最大）
（2）右室MI：
急性右心衰、伴血压下降
男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为
A.冠心病心力衰竭型
B.急性右室心梗死
C.冠心病合并急性心脏压塞
D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
E.急性心肌梗死并室间隔破裂
【正确答案】B
评：
从题干中精炼重要信息点
右室心梗特点----右心衰、血压下降
小结：
右冠堵塞会出现的情况
1.下壁梗死
2.后壁梗死
3.右室梗死-----血压低（特有）
4.窦房结，房室结供血
下降----心率减慢（特有）
各支冠脉血管要点小结
（二）体征
（1）心脏轻～中度扩大；
（2）S1↓，可有S3或S4奔马律
（3）各种心律失常
（4）伴发症体征：
①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二尖瓣关闭不全，心尖部Click音；②反应性纤维性心包炎（10～20%），MI后2～3d出现心包摩擦音；③室壁瘤：
心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；④室间隔穿孔：
L3-4，粗糙收缩期杂音
心梗并发症 喀喇音
乳头肌功能失调或断裂导致 二尖瓣脱垂并关闭不全
冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于
A.心力衰竭
B.二尖瓣相对性关闭不全
C.二尖瓣脱垂
D.室间隔穿孔
E.心肌硬化
【正确答案】C
评：
喀喇音为二尖瓣脱垂特有
急性心肌梗死病人，心衰加重，同时心尖区新出现三级收缩期吹风样杂音，提示
A.并发感染性心内膜炎
B.并发乳头肌功能不全
C.并发室间隔穿孔
D.并发心包炎
E.并发心室膨胀瘤
【正确答案】B
心脏破裂--左心室游离壁多见
心包填塞
室间隔缺损—室间隔破裂（L3-4，粗糙收缩期杂音）
心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是
A.左房游离壁
B.右房游离壁
C.室间隔
D.左室游离壁
E.右室游离壁
【正确答案】D
悲哀
心室壁瘤左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。
心电图ST段持续抬高。
Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
大弱抬
男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。
体检：
心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。
该患者最可能的诊断是
A.急性心包炎
B.心室膨胀瘤
C.变异型心绞痛
D.梗死后心绞痛
E.急性心肌梗死
【正确答案】B
心肌梗死后综合征
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
炎症，发热，白细胞高
心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
A.肺结核
B.尿毒症
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合征
E.肺栓塞
【正确答案】D
并发症考核要点一览表
并发症
发生率
发生时间
临床特点
乳头肌功能失调或断裂
50%
—
二尖瓣脱垂并关闭不全
心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音
心脏破裂
少见
1周内
左室游离壁破裂最常见
室壁瘤
5～20%
－
左侧心界扩大，搏动减弱，心电图ＳＴ段持续抬高
心肌梗死后综合征
10%
数周～数月
发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）
三、心电图
AMI的特征性图型 ---是不是
AMI定位诊断 ---哪部分
AMI心电图演变 ---啥时期
1.AMI的特征性图型
（1）坏死型：
异常Q波（病理Q波）q波宽度＞0.04S，q（Q）深度：
胸导＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R
（2）损伤区：
ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。
（3）缺血区：
T↓或呈冠状T（CoronaryTWave）倒置T波尖而深，双肢对称。
MI定位诊断：
下壁：
Ⅱ，Ⅲ，aVF
高侧壁：
Ⅰ，aVL
AVF—foot—脚在下
ⅠaVL像棍子--
够高处的东西
胸前导联--电路连接方式
导联
位置
V1
胸骨右缘4肋间隙
V2
胸骨左缘4肋间隙
V3
V2与V4的中点
V4
左锁骨中线与5肋间隙交点
V5
V4水平与腋前线交点
V6
V4水平与腋中线交点
胸前导联—反映水平面情况
前间壁：
V1-3
前壁V3-5
前侧壁：
V5-7
广泛前壁：
V1-5
后壁：
V7-9
右室V3R-5R
*急性下壁心肌梗塞*
*急性前间壁心肌梗塞*
男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。
梗死图形应出现在下列哪些导联
A.V1～V3
B.V4～V6
C.Ⅰ，AvL
D.V4+V6及Ⅰ，aVL
E.V7～V8
【正确答案】E
A.V1～6ST段抬高，异常Q波形成
B.Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，异常Q波形成
C.V5～7、Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，异常Q波形成
D.Ⅰ、aVL、ST段抬高，异常Q波形成
E.Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V6RST段抬高，异常Q波形成
广泛前壁心肌梗死
【正确答案】A
下侧壁心肌梗死
【正确答案】C
高侧壁心肌梗死
【正确答案】D
下壁右心室梗死
【正确答案】E
下壁心肌梗死
【正确答案】B
MI分期及波形的动态演（衍）变
急性期亚急性期陈旧期（性）
早期（超急性期）
时间几分～几小时
ECG无异常或巨大
高耸T波
急性期
几天～几周
可有异常Q波，ST段弓背向上抬高呈单向曲线，T开始倒置并逐渐加深
近期（亚急性期）
几周～几月
ST段基本恢复至基线，T波由倒置较深
逐渐变浅
陈旧期（疤痕期）
＞6个月
多留Q或QS，倒T正常或长期无变化
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
心梗心电图演变
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
长江后浪推前浪
浪奔浪流
万里滔滔江水永不休
淘尽了世间事
混作滔滔一片潮流
是喜是愁
浪里分不清欢笑悲忧
成功失败
浪里看不出有没有
爱你恨你
问君知否
似大江一发不收
转千湾转千滩
也未平复此中争斗
又有喜又有愁
就算分不清欢笑悲忧
仍愿翻百千浪
在我心中起伏够
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
急性心肌梗死的超急期心电图改变是
A.ST段明显抬高
B.异常宽深的Q波
C.T波高耸
D.T波倒置
E.R波降低
【正确答案】C
心肌酶
1.心肌酶的时间问题
2.心肌酶的特异性敏感性问题
3.心肌酶的临床意义
血心肌坏死标记物增高时间表
心肌酶考点总结
1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）
cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）
2.肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异
3.反映心肌坏死指标----诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积
4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通16～24h
肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）
肌红蛋白MYO
肌酸激酶同工酶CK-MB
肌酸激酶CK乳酸脱氢酶LDH谷草转氨酶AST
急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是
A.肌红蛋白
B.肌酸肌酶
C.肌酸肌酶同工酶
D.天门冬酸氨基转移酶
E.肌钙蛋白
【正确答案】E
评：
cTnI/cTnT晚来晚走
特异性最高
急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是
A.LDH
B.α-HBDH
C.SGOT
D.cTnI
E.CPK
【正确答案】D
四、急性心肌梗死的诊断标准
1.胸痛症状
2.典型心电图改变
3.心肌坏死标记明显增高
肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）
肌酸激酶同工酶CK-MB
五、鉴别诊断
·心绞痛
·心包炎，胸膜炎
·主动脉夹层
·急性肺栓塞
心绞痛
急性心梗
胸痛①诱因
②部位
③性质
④时限
⑤发作频率
⑥硝酸甘油疗效
劳力、情绪、受寒、饱食等
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性
短（3～5分钟或15分钟以内）
频繁发作
显著缓解
不常有
相同
剧烈
＞20分钟
不频繁
较差
气喘
极少
可有
心肌酶
阴性
阳性
心电图
暂时性ST-T改变
特征性和动态性改变
发热
无
有
外周血白细胞
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