眼科学.docx

眼科学.docx

《眼科学.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科学.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

昆明医科大学第二附属医院2016级全科专业住院医师规范化培训内容和标准左自雄

眼科

主要疾病

1.睑腺炎（麦粒肿）

临床表现：

患处红、肿、热、痛等急性炎症的典型表现。

通常水肿越重，疼痛就越重。

①外睑腺炎的炎症反应主要位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿范围较弥散，触诊时可发现明显压痛的硬结，疼痛剧烈，同侧耳前淋巴结肿大，伴压痛。

如果外睑腺炎邻近外眦角时，疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。

②内睑腺炎被局限于睑板腺内，肿胀比较局限，疼痛明显，病变处有硬结，触之压痛，睑结膜面局限性充血、肿胀。

睑腺炎发生2-3天后，可形成黄色脓点。

外睑腺炎向皮肤方向发展，局部皮肤出现脓点，硬结软化，可自行破溃。

内睑腺炎常于睑结膜面形成黄色脓点，向结膜囊内破溃，少数患者向皮肤面破溃。

睑腺炎破溃后炎症明显减轻，1-2天逐渐消退。

多在一周左右痊愈。

亦可不经穿刺排脓，而自行吸收消退。

在儿童、老年人或患有糖尿病等慢性消耗性疾病的患者中，由于体质弱、抵抗力差，当感染的致病菌毒性强烈时，睑腺炎可在眼睑皮下组织扩散，发展为眼睑蜂窝织炎。

此时整个眼睑红肿，可波及同侧面部。

眼睑不能睁开，触之坚硬，压痛明显，球结膜反应性水肿剧烈，可暴露于睑裂之外，可伴有发热、寒战、头痛等全身症状。

如不及时处理，有时可能引起败血症或海绵窦血栓形成等十分严重的并发症，而危及生命。

诊断：

根据患者的症状和眼睑的改变，容易做出诊断。

很少需要进行细菌培养来确定致病细菌。

治疗：

①早期睑腺炎应给予局部热敷，每次10-15分钟，每日3-4次，以便促进眼睑血液循环，缓解症状，促进炎症消退。

每日滴用抗生素滴眼剂4-6次，反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物，以便控制感染。

②当脓肿形成后，应切开排脓。

外睑腺炎的切口应在皮肤面，切口与睑缘平行，使其与眼睑皮纹一致，以尽量减少瘢痕。

如果脓肿较大，应当放置引流条。

内睑腺炎的切口常在睑结膜面，切口与睑缘垂直，以免过多伤及睑板腺管。

③当脓肿尚未形成时不宜切开，更不能挤压排脓，否则会使感染扩散，导致眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血栓或败血症而危及生命。

一旦发生这种情况，应尽早全身使用足量的以抑制金黄色葡萄球菌为主的光谱抗生素，并对脓液或血液进行细菌培养或药敏试验，以选择更敏感的抗生素。

同时要密切观察病情，早期发现眼眶或颅内扩散和败血症的症状、体征，以便及时进行适当处理。

2、睑板腺囊肿（霰粒肿）

临床表现：

多见于青少年或中年人，可能与其睑板腺分泌功能旺盛有关。

一般发生于上睑，也可以上、下眼睑或双眼同时发生单个或多个，亦常见有反复发作者。

病情进展缓慢。

表现为眼睑皮下圆形肿块，大小不一。

小的囊肿经仔细触摸才能发现。

较大者可使皮肤隆起，但与皮肤无黏连。

大的肿块可压迫眼球，产生散光而使视力下降。

与肿块对应的睑结膜面，呈紫红色或灰红色的病灶。

一般无疼痛，肿块也无明显压痛。

一些患者开始时可有轻度炎症表现和触痛，但没有睑腺炎的急性炎症表现。

小的囊肿可以自行吸收。

但多数长期不变，或逐渐长大，质地变软。

也可以自行破溃，排除胶样内容物，在睑结膜面形成肉芽肿或在皮下形成暗紫红色的肉芽组织。

睑板腺囊肿如有继发感染，则形成急性化脓性炎症，临床表现与内睑腺炎相同。

诊断：

根据患者无明显疼痛、眼睑硬结，可以诊断。

对于复发性或老年人的睑板腺囊肿，应将切除物进行病理检查，以排外睑板腺癌。

当睑板腺囊肿继发感染时临床表现与内睑腺炎完全一样，鉴别要点是，在发生内睑腺炎以前存在无痛性包块为睑板腺囊肿继发感染。

治疗：

①小而无症状的睑板腺囊肿无需治疗，待其自行吸收；②大者可通过热敷，或向囊肿内注射糖皮质激素促其吸收；③如不能消退，应在局麻下手术切除。

手术时用睑板腺囊肿夹子夹住病灶处眼睑，并将其翻转，使囊肿位于夹子的环圈内，用尖刀切开囊肿，切口与睑缘垂直，用小锐匙将囊肿内容物刮除干净，剪除分离后部囊壁，以防止复发。

3、结膜炎

结膜炎的分类：

根据结膜炎的发病快慢可分为超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。

一般而言，病程少于三周者为急性结膜炎，而超过三周者为慢性结膜炎。

根据病因可分为感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎。

按结膜对病变反应的主要形态可分为乳头性、滤泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽肿性结膜炎。

临床表现：

结膜炎症状有异物感、烧伤感、痒、畏光、流泪。

重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、假性上睑下垂、耳前淋巴结肿大等。

（一）结膜充血：

可有多种因素刺激引起，包括感染、化学性烟雾、风、紫外线辐射和长期局部用药等，是急性结膜炎最常见的症状。

结膜充血的特点是表层血管充血，以穹隆部明显，向角膜缘方向充血减轻，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部滴用肾上腺素后充血消失。

（二）结膜分泌物：

各种急性结膜炎共有的体征，分泌物可为脓性、黏脓性或浆液性。

细菌侵及结膜后可致多形核白细胞反应，起初分泌物呈较稀的浆液状，随着杯状细胞分泌粘液及炎症细胞和坏死上皮细胞的增加，分泌物变成粘液性及脓性。

最常引起脓性分泌物的病原体是淋球菌和脑膜炎球菌，其他致病菌通常引起黏液脓性分泌物。

由于黏液脓性分泌物可紧紧粘住睫毛，从而使睑缘粘在一起，患者晨间醒来，可出现睁眼困难，提示可能为细菌性感染或衣原体感染。

过敏性结膜炎分泌物呈黏稠丝状。

病毒性结膜炎的分泌物呈水样或浆液性。

（三）乳头增生：

结膜炎症的一种非特异性体征。

多见于睑结膜，外观扁平，乳头较小时，呈现天鹅绒样外观，角结膜缘部的多呈圆顶状。

在生理状态下，翻转上眼睑后于睑结膜的上缘可见一些大乳头，可能与此部位膈样固定结构较少有关。

乳头由增生肥大的上皮层皱叠或隆凸而成，裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。

上睑结膜乳头主要见于春季结膜炎和结膜对异物（如缝线、角膜接触镜、人工角膜等）的刺激反应，下睑也出现时多见于过敏性结膜炎。

直径大于1mm的增生乳头，称巨乳头，其发生原因是由于附着在结膜上皮到睑板的膈样固定结构崩解，引起乳头融合所致。

巨乳头可见于多种不同病因，如春季角结膜炎，特应性角结膜炎，接触镜、义眼或缝线引起等。

睑结膜型春季结膜炎的巨乳头呈多角形，表面扁平，而角膜缘型春季结膜炎的巨乳头则表面光滑圆润，常与Horner-Trantas小点伴存。

接触镜引起的巨乳头多发生在上睑结膜，轻度隆起，不对称，表面苍白，容易和睑板上缘的早期滤泡相混淆，接触镜取下后，患者症状逐渐消退，但巨乳头体征仍将持续数月。

（四）滤泡形成：

由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑，半透明隆起的结膜改变。

滤泡散在分布，常发生于上睑结膜和下穹隆结膜，也可见于角结膜缘部结膜。

滤泡的直径一般为0.-2.0mm，也有些超过2.0mm，和乳头不同，滤泡中央无血管，血管从周边基底部向顶部逐渐消失。

滤泡的鉴别非常重要，是某些结膜炎的相对特异的炎症反应体征。

大多数病毒性结膜炎、衣原体结膜炎（除外新生儿包涵体结膜炎）、一些寄生虫引起的结膜炎、药物（碘苷、地匹福林、缩瞳剂）可引起的结膜炎都造成滤泡形成。

滤泡位于下穹隆睑板边缘，诊断价值不大，如果位于上睑板，则要考虑衣原体、病毒或药物性结膜炎的可能。

儿童和青少年的滤泡增殖并不意味着病理性改变，正常年轻人的颞侧结膜有时也可见小滤泡，常于穹隆部明显，近睑缘部消失，是一种生理性改变称为良性淋巴样滤泡增殖症。

（五）真膜和假膜：

某些病原体感染可引起真膜或假膜，由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含维生素性的渗出物混合形成。

真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥离后创面粗糙，易出血。

假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。

腺病毒结膜炎是膜形成的最常见病因，其次是原发性单纯疱疹病毒性结膜炎，其他还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎。

多形性红斑或Stevens-Johnson综合征常累及黏膜和皮肤，导致双侧假膜形成，最终形成严重结膜瘢痕，杯状细胞丢失、睑内翻、倒睫和角膜缘干细胞衰竭。

（六）球结膜水肿：

血管扩张时的渗出液进入到疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿，水肿严重时，球结膜可突出于睑裂之外。

急性过敏性结膜炎、淋球菌或脑膜炎球菌结膜炎、腺病毒结膜炎都有明显的结膜水肿。

结膜水肿的出现可以早于细胞浸润和分泌物等体征。

除炎症外，眶静脉受损或淋巴回流受阻、血管内渗透压低等都可以引起结膜水肿。

（七）结膜下出血：

严重的结膜炎如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Kochweeks杆菌所致的急性结膜炎等，除可出现结膜充血外，还可以出现点状或片状的球结膜下出血，色鲜红，量多时呈暗红色。

（八）结膜肉芽肿：

肉芽肿一般是由增殖的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞所构成。

常见睑板腺囊肿，及一些内源性疾病如梅毒、猫抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺综合征等Parinaud眼腺综合征表现为单眼肉芽肿性结膜炎和局部滤泡增殖，常伴有耳前或下颌下淋巴结肿大，发热和其他全身表现。

组织活检有助于这些疾病的诊断。

（九）结膜瘢痕：

单纯的结膜上皮损伤不会导致瘢痕的产生，只有损害累及基质层才形成瘢痕。

瘢痕早期表现结膜穹隆变浅，线状或星状、花边状的上皮纤维化。

长期的结膜下瘢痕化可引起睑内翻和倒睫等并发症。

随着病程的发展，变浅的结膜穹隆损害加重。

严重的瘢痕化终末期表现为结膜穹隆消失，上皮角质化，睑球粘连，如眼类天疱疮病。

膜性结膜炎后期可导致上皮下纤维化和睑球粘连，这种瘢痕化可出现在结膜的任何部位。

特发性结膜炎后期的并发瘢痕常呈灶性且位于巨乳头的中央，最后可导致结膜下穹隆广泛性收缩，但一般不出现睑内翻和倒睫。

沙眼的瘢痕特异性病理改变是瘢痕边缘围有滤泡，称之为“Herbert小凹”。

沙眼的结膜下纤维化可发生于上睑板上界的附近，称之为Arlt线。

（十）假性上睑下垂：

由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，重量增加而造成下垂，多见于沙眼、浆细胞瘤等。

轻度上睑下垂也可由炎症细胞浸润Muller肌造成。

（十一）耳前淋巴结肿大：

病毒性结膜炎的一个重要体征，是和其他类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。

还见于衣原体性、淋球菌性和各种可致肉芽肿性结膜炎和泪腺炎的疾病。

需注意儿童睑板腺感染时也可有耳前淋巴结肿大。

结膜炎的诊断方法：

临床上可根据结膜炎的基本症状和体征如结膜充血、分泌物增多、眼睑肿胀等，作出诊断，但确诊是何病因所致的结膜炎尚需依靠实验室检查。

实验室检查包括细胞学、病原体的培养和鉴定，以及免疫学和血清学检查等。

病史对诊断非常重要。

感染性结膜炎多双眼发病，常传染至家人或社区人群。

急性病毒性结膜炎的患者多于疾病早期出现一眼发病，数天后对侧眼也受累。

单眼发病常见于中毒性、药物性或外伤引起的结膜炎。

另外，渗出物的类型和炎症发生的部位亦是明确诊断的重要依据。

（一）临床检查：

临床症状和主要体征出现的部位不同有助于结膜炎的鉴别诊断，其中结膜滤泡和乳头出现的位置、形态、大小均是重要的诊断和鉴别诊断依据，例如沙眼的炎症上睑结膜较下睑严重，滤泡常出现于上睑结膜边缘部，而包涵体性结膜炎的滤泡增殖性改变更常见于下睑结膜。

此外分泌物的多少及性质、真膜（假膜）、溃疡、疱疹、角膜炎及血管翳是否存在，耳前淋巴结是否肿大，皆有助于诊断，不同结膜炎的临床特征和诊断要点将在各论中详细描述。

（二）病原学检查：

为了病因诊断和正确治疗，有时必须进行病原学检查。

结膜分泌物涂片可帮助诊断有无细菌感染，例如淋球菌引起的结膜感染，在结膜上皮和中性粒细胞的细胞内可以找到成双排列的淋球菌。

必要时可做细菌和真菌的培养、药物敏感试验等。

如无菌生长，则考虑衣原体或病毒可能性，需做分离鉴定。

病毒的分离和培养因技术复杂，价格昂贵且耗时长而临床上不常进行。

另外，还可以应用免疫荧光、酶联免疫测定、聚合酶链反应（PCR）等方法来检测病原体的抗原。

检查患者急性期和恢复期血清中血清抗体的效价也有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱疹病毒性结膜炎，其急性期的外周血中血清抗体滴度可升高四倍甚至更多。

（