申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料.doc
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申请筹建大药房
《药品经营许可证》
申
报
资
料
二O一四年七月
目录
1、关于申请筹建….大药房的报告
2、益阳市工商行政管理局赫山分局字号名称预先核准通知书
3、《新开办药品经营企业申请审批表》
4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、从业人员花名册及学历证明、身份证复印件
5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第76条、83条情形的情况说明
6、药学技术人员资格证书、聘用合同书
7、设置…..大药房的基本情况
8、企业经营设施设备情况表
9、拟经营药品范围
10、自我保证声明书
申请筹建…………………大药房的
报告
益阳市食品药品监督管理局：
益阳市赫山区车站常住人口达万余人，以及汽车站的众多乘客，为方便这些人群的求医购药，及满足这部份人群基本的保健需求。
我们拟在..开设一家药店，现将开办药店的基本情况报告如下：
一、拟办药店名称：
二、开办药店地址：
三、经营场地面积：
90平方米
四、法定代表人：
身份证号：
五、经济性质：
有限责任公司
六、经营方式：
有限责任公司
七、拟经营范围：
处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化物品、生物制品。
特此报告
申请人：
………………大药房
年月日
新开办药品零售企业申请审批表
拟办企业名称
拟开办什业
类别
零售企业□零售连锁企业门店□
拟注册地址
拟仓库地址
法定代表人
学历
大专
专业
中药
职称
是否具备执业药师资格
否
企业负责人
学历
中专
专业
药学
职称
是否具备执业药师资格
是
质量负责人
（质量管理员）
学历
中专
专业
中药学
职称
是否具备执业药师资格
是
联系人
电话
邮编
拟办企业经
济性质
拟办企业经
营方式
拟注册资金
拟经营范围
处方药□非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学
药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□
拟建（租赁）
仓储情况
总使用面积（m2）
组建形式
自建（购）□租赁□
药品营业用房使用面积（m2）
组建形式
自建（购）□租赁□
仓库使用面积（m2）
常温库：
（m2）阴凉席：
（m2）冷库：
（m2）
拟购设施设备情史
计算机系统
计自机网络
仓库设施设备：
地垫□空调□冷藏药品储存设备□温湿度监测设备□
中药柜□中药调配设备□拆零药品调配工具□防鼠等设施□
仓库设施设备：
地垫□空调□冷藏药品储存设备□温湿度监测设备□
中药饮片库□避光设施□阴凉储存设备□通风设施□防潮设施□防虫
设施□防鼠设施□验收场所□购进退出场所□不合格药品存放场所□
连锁门店远程审方设备：
计算机□处方扫描□拍照设备□视频设备□
远程审议管理软件□联网网络□能与药监部门联网□
审查意见：
签名：
年月日
审核意见：
签名：
年月日
法制监督意见：
签名：
年月日
审批意见：
签名：
年月日
药品零售企业关键岗位人员情况表
编号
姓名
性别
身份证号码
文化
程度
从业部门或岗位
职称与资格主下名称及编号
岗位工作
年限
备注
1
女
法人代表
从业药师
10年
2
男
中专
企业代表
执业药师
8年
3
女
中专
质量负责人
从业药师
7年
4
男
大专
营业人员
执业助理医师
8年
5
女
中专
营业人员
执业护士
5年
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
女
出生年月
1974年10月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
从业药师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
上岗承诺证明
本人郑重承诺：
按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。
本人签字：
年月日
注：
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
男
出生年月
1981年6月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
执业药师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
2006年元月—2013年12月
老百姓大药房
2014年至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺：
按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。
本人签字：
年月日
注：
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
女
出生年月
1989年2月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
从业药师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
1999年10月-2013年12月
人民药店长沙五一路店
2014年1月至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺：
按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。
本人签字：
年月日
注：
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
男
出生年月
1986年11月
身份证号码
4
联系电话
学历
大专
执业资格
执业助理医师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
2008年至2013年12月
龙光桥卫生院
2014年至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺：
按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。
本人签字：
年月日
注：
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
女
出生年月
1990年09月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
执业护士
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
2008年至2013年12月
泉交河卫生院
2014年至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺：
按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。
本人签字：
年月日
注：
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形的说明
（拟办）
企业名称
（拟任）
法定代表人姓名
原工作单位
康之缘大药房团洲店
（拟任）
企业负责人姓名
原工作单位
老百姓大药房
（拟任）质量负责人
（质量管理员姓名）
原工作单位
人民药店长沙五一路店
法定代表人、企业负责人、质量负责人（质量管理员）
自年月日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为：
没有隐瞒有关情况或提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗、贿赂等不正当手段取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证证书的行为。
谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担法律。
法律法定代表人签字：
企业负责人签字：
质量负责人（质量管理员）签字：
（拟设企业非法人企业的分支机构加盖法人公章）
年月日
…………大药房的基本情况
一、益阳市赫山区康之缘大药房投资药品金额10万元。
设施设备3万元。
二、药店营业面积90平方米，配有空调2台，电脑1台，冷藏柜1台。
三、中药货柜1组，药品柜台5组，药品货架3组，自选货架1组。
四、经营处方药100余种，非处方药500余种，非药品100余种，中药饮片300余种。
五
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