第一章 腹膜的应用解剖与生理.docx
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第一章腹膜的应用解剖与生理
第一章腹膜的应用解剖与生理
一.腹膜的组织结构:
由一层浆膜构成,由内皮细胞+弹力纤维组成。
二.腹膜的分布:
上起膈肌下面,下上骨盆内面,衬附在腹腔内面及覆盖在脏器表面的浆膜层。
三.分类
(一)壁层腹膜:
覆盖在盆腹腔内面的浆膜层。
(二)脏层腹膜:
从壁层腹膜移行面来,覆盖在脏器表面,组成脏器的浆膜层并移行组成:
肠系膜、大网膜、小网膜、韧带、皱襞、隐窝、沟窝腔等。
四.腹膜分腔及特点
(一)分两腔:
1小腹膜腔:
指小网膜囊腔。
2.大腹膜腔:
指小腹膜腔以外的腹膜腔与盆腔。
(二)特点:
1腹膜腔是浆膜腔的一部分。
2男性是1封闭的盲囊
3.女性借输卵管腹腔口经输卵管、子宫腔、阴道与外界相通。
五.腹膜与内脏的关系
(一)腹膜内位器官:
器官的四个面均有腹膜覆盖。
共有10个器官:
胃、12指肠球部近1/2部分、空肠、回肠、肓肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、胰尾部。
(二)腹膜间位器官:
器官的后面无腹膜覆盖,而前左右三而有腹膜覆盖。
共有7个器官:
肝、12指肠球部近1/2部分以外的12指肠、什结肠、降结肠、直肠上段、膀胱、子宫。
(三)腹膜外位器官:
仅器官前面有腹膜覆盖。
共有5个器官:
胰腺头、颈体、肾、肾上腺、直肠中段。
六.腹膜的走行
(一)从脐以上的壁层腹膜开始,向上移行于膈肌下面的反折凹陷处,走向肝之膈面。
在上腹中线偏右形成一条矢状走行的:
“肝圆韧带“,内含闭锁的脐V索,内含闭锁的附脐V走行(它是门V属支)。
(二)肝圆韧带走行到肝门附近形成一条矢状走行的“肝镰状韧带“。
它在肝的膈面向左右延伸,出肝缘形成”肝左右三角韧带“。
(三)肝冠状韧带。
转到肝脏前面,覆盖肝这脏面,达肝门形成肝的被膜,即肝脏的纤维包囊。
肝脏后面元腹膜覆盖称肝这裸区,切开肝这冠状韧带,即可看到肝之裸区。
(四)从肝门走向十二指球部的腹膜称“十二指肠韧带”,分前后磪层包衷肝A、胆总管及门V。
从肝门走向胃小弯的腹膜称“肝胃韧带”。
也分前后两层包衷小血管、L管等等。
上两韧带合称“小网膜”。
(五)在肝胃韧带接近胃底部的后方有一“胃胰皱襞”,内有胃左A.V走行,在肝胃韧带接近胰腺中部之后上缘复盖肝总A的腹膜即“肝胰皱襞”,在肝总A前扣均有L结分布。
(六)在胃的后方有2条韧带
1.在胃底部后方有一胃膈韧带,内有胃后A。
V走行。
2.在胃?
后方与胰头之间有一胃胰韧带,含小血管。
(七)两层浆膜层之间分别包衷胃的前后臂,形成胃的浆膜层,走行到胃大弯,合成4层大网膜。
1.大网膜形态,薄而透明,呈簇状从大弯起呈,围裙状下垂,遮盖小肠与结肠,分为对称型,偏左,偏右型。
上中下型。
2.大网膜长度:
(1)男:
长12-36CM,宽:
19-39CM
(2)女:
长18-38CM,宽:
19-38CM
3.大网膜结构
(1)是连接胃大弯与横结肠之间的腹膜
(2)由4层腹膜折叠而成
①前2层称“胃结肠韧带”双称“横结肠系膜前叶”,从大弯向下延伸,向下悬吊遮盖小肠
与结肠,约在脐平面以下处返折向上组成后两叶即横结肠系膜后叶。
②.后两层上达横结肠并包裹结肠,后叶的前层多横结肠系膜相连续,与胰腺被膜相连续,后两层向上与肝冠状韧带下叶相连续。
③.成人4层大网膜,常常愈合在一起,八童大网膜往往下部愈合,而上部未愈合,前后两层音留有间隙,是网膜囊之一部分。
④.横结肠系膜前叶(前两层)为胃结肠韧带,右半侧与横结肠系膜后叶(后两层)愈合层次不清,而左半侧与后两层未愈合,次层清楚,留有间隙。
⑤.胃结肠韧带右侧与横结肠肝曲有“肝结肠韧带”相连续,且较紧密,胃结肠韧带左侧与肝胃韧带相连续,相对疏松。
⑥.6岁以下小儿,大网膜发育不全,短于成年人。
⑦.含有大量脂肪与乳斑。
4.大网膜功能
(1)含大量乳斑,内含吞噬细胞,有免疫功能。
(2)当腹腔脏器有炎症时,大网膜下降去包裹炎症病灶,术中可能为寻找炎症病灶的标志。
5.大风膜的血供,主要来自胃网膜左右A,粗约2—4MM。
6.大网膜的V回流:
1条A伴2条V走行,V外缘为A的2倍,V回流到门V。
7.大网膜的L回流:
L回流到胃网膜左右L结及脾胰L结。
(八),从横结肠系膜向下复盖腹后壁及12指肠下部与水平部的前叶,再向下在腹后壁中线形成“力肠系膜“在两侧腹壁及升降结肠,在左髂凹形成”乙状结肠系膜“,再返折致电小骨盆内面,复盖直肠、子宫、膀胱、两面三刀侧形成盆腔凹陷,即Doglas腔,是腹腔最最低位,男为直肠膀胱凹陷,妇为直肠子宫凹陷与子宫膀胱凹陷,复盖膀胱后壁与部分上壁。
(九)从后转向腹前壁内面下部,复盖5条腹膜皱襞,再向上达脐部。
七.腹膜的衍生物
(一)在腹腔后壁形成5个隐窝
1.12指肠空肠隐窝,在12指肠空肠曲的左侧
2.肓肠后下隐窝,在肓肠后下方。
3.乙状结肠间隐窝,在乙状结肠的右下方。
(二)在腹腔后壁的外侧形成2条沟
1.右结肠旁沟。
(升结肠外侧沟),上通肝的右下与左下间隙
2.左结肠旁沟(降结肠外侧沟),向上被膈结肠韧带所阻挡,因而与肝下间隙不通,仅下通盆腔。
(三)在腹腔后壁形成两个窦
1.右小肠系膜窦
(1)呈三角形,几乎完全封闭,仅与左小肠系膜窦相通。
(2)分界:
①上界:
横结肠右半侧下缘。
②下界:
腹后壁
③外界:
升结肠左缘
④内界:
小肠系膜根的右缘
2.左小肠系膜窦
(1)呈斜方形
(2)分界:
①上界:
横结肠左半侧下缘。
②下界:
乙状结肠
③外界:
降结肠右缘
④内界:
小肠系膜根的左缘
(四)盆腔后下壁形成一个Doglas腔。
1.在腹腔最低位,易于积液,积脓,盆腔腹膜吸收慢。
2.男为直肠膀胱凹陷
3.女为直肠子宫凹陷与子宫膀胱凹陷
(五)1.小肠系膜2肓肠系膜3.阑尾系膜4.升结肠系膜5。
横结肠系膜6降结肠系膜7乙状结肠系膜8直肠系膜
(六)内脏器官的韧带
1.肝脏韧带,共有9带
(1)肝圆韧带
(2)肝镰状韧带(3)肝冠状韧带(4)肝左右三角韧带(5)肝12指肠韧带
(6)肝胃韧带(7)肝肾韧带(8)肝结肠韧带(9)肝胰皱襞
2.胃韧带,共有6条
(1)肝、胃韧带
(2)胃膈韧带(3)胃胰韧带(4)胃结肠韧带(5)脾胃韧带(6)胃胰皱襞
3.脾的韧带,共4条
(1)浅层2条:
①脾胃韧带②脾结肠韧带
(2)深层2条:
①脾肾韧带②脾膈韧带
4.横结肠韧带,共4条
(1)胃结肠韧带
(2)膈结肠韧带(3)脾结肠韧带(4)肝结肠韧带
5.子宫韧带,共5条
(1)子宫圆韧带
(2)宫骶韧带(3)子宫侧韧带(4)子宫阔韧带(5)子宫膀胱韧带
(6)卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)
6.下腹前壁内面有5条韧带(皱襞)4对小凹
(1)5条韧带(皱襞)
①一条脐中襞(韧带),在正中线,从脐走向膀胱顶,内含闭锁的脐尿管索,含?
的脐尿管。
②一对脐外侧襞(韧带):
从脐向下方下次行至膀胱两侧,内含闭锁的脐A索。
③一对腹壁A襞(韧带):
在脐外侧襞之外侧,从腹股沟韧带中点稍内侧走向脐,内含腹壁下A走行。
(2)4对小凹
①一对膀胱上凹,在膀胱顶两侧
②一对腹股沟内侧凹,恰对皮下环,在脐外侧壁与腹壁A襞之间的下端。
③一对股凹,恰对股环,在脐外侧襞下方。
八,腹膜的血供,由腹左A肋间A,胃网膜左右A分支供血。
九.腹膜的V回流:
V回流到门V→肝V→下腔V
十.腹膜的N支配:
(一)壁层腹膜及肠系膜:
由躯体感觉N支配,痛觉敏感。
(二)脏层腹膜:
由植物N支配。
十一腹腹腔分区与内容器官
(一)结肠上区:
肝、胆囊、胃、胰、脾、12指肠球降升部等6个器官。
(二)结肠下区:
12指肠水平部。
空、回、结、直肠、膀胱、子宫附件等7个器官。
十二膈下七音隙
(一)图解(见图谱)
(二)肝上四间隙
1.肝右上前间隙:
(外:
右胸壁内面;内:
肝镰状韧带;上:
膈肌、肝冠状韧带;下:
右
半肝上面)。
2.肝右上后间隙:
(外:
右胸壁内面;内:
肝镰状韧带;上:
膈肌、部分肝右叶上面;下:
右肾与右肾上腺。
3.肝裸区:
肝冠状韧带后方腹膜外
4.肝左上间隙(外:
左胸壁内面;内:
肝镰状韧带;下:
膈肌;下:
左半肝外侧面)
(三)肝下三间隙
1.肝右下间隙(外:
右腹壁内面;内:
肝圆韧带;上;右半肝。
胆囊,左半肝
内侧面:
下:
横结肠)
2.肝左下前间隙:
(外:
左腹壁内面;内:
肝圆韧带;上:
左半肝外侧外;下;
肝胃韧带)
3.肝左下后间隙(小网膜囊腔)
(1)上界:
肝尾状叶;下界:
横结肠系膜;前界:
胃后壁,大小网膜,后界:
横结肠系
膜,后腹膜)
(2)后方毗邻:
胰腺,腹左A,下腔V,左肾上腺,左肾,脾血管。
(3)开口为网膜孔:
常人容纳丙横指,前:
肝品指肠韧带胆囊,下方12指肠球上方,后
方下腔V上为肝尾状叶,下为12指肠球部。
第2节腹膜的生理功能
一,腹膜的分泌功能
(一)分泌液体润滑脏器认减少各脏器间运动的相互磨擦引起的损伤。
(二)正常腹膜由一层浆膜组成,光滑平整,经堂分少量稀薄草黄色不凝液体,正常腹膜
腔分泌液体总量为75-100ML。
出上述量称为“腹水”。
二.容纳、吸收功能
(一)腹腔内能容纳大量的液体
(二)能吸收空气,等π液体,细菌与素素(大量被吸收可导致中毒性休克)。
1.腹膜总面积为2㎡,与体表面积相似。
2.其中一半有吸收交换能力,上部大于下部,,横膈处腹膜吸收能力最强,
能吸收R<90um以下的颗粒,因为细菌R<2um,所以对细菌与素素吸收能力强。
三.修复功能
(一)浆膜愈合能力强,能很快修复损伤。
(二)因为纤维蛋白脓苔的沉积,可导致内脏器官的粘连。
四.防御功能
(一)腹水d为1。
016,多为漏出液,有稀释功能。
(二)含细胞总数为3千个。
1.其中吞噬细胞占一半,它有围歼噬细菌,包裹炎症病灶功能。
2.L细胞占40%。
3.肥大C、E、C,间皮上共占10%。
(三)第升腹水的含蛋白质30克,(主要是白蛋白)。
不含纤维蛋白,所以腹水不易凝固。
抽出大量腹水,会使蛋白质大量丢失,引起低蛋白血症。
五.敏感性
(一)壁层腹膜及膜系膜受躯体感觉N支配,所以对痛觉敏感,对牵扯痛敏感,对切割痛不敏感,对痛觉定位准确。
(二)牵扯可引起腹部隐痛,恶心、呕吐、心率减慢、BP↓、肌紧张、肠麻痹、腹胀等。
(三)膈中心腱处腹膜受刺激,能产生向右肩部放散痛及呃逆等。
六.系膜韧带等有支持、固定、悬吊腹腔内脏器官的功能。
第2章急性腹膜炎诊治进展
第1节急性继发性F-炎的诊治进展
一.总发病率:
占腹膜炎的98%
二.急性化脓性腹膜炎的定义、分类、及特点
(一)定义:
化脓性腹膜炎指细菌与素素引起的腹腔内感染化脓阶段,又分限局性与
泛发性。
(二)分类及特点
1.急性原发性化脓性腹膜炎
(1)病因:
由单一菌种(G+需O2球茵)感染播散至腹腔内而发病
①由溶血链球菌感染播散引起占60%。
②由肺炎双球菌感染播散引起占35%
③由淋病双球菌感染播散引起占5%
(2)临床特点
①腹腔内找不到原发感染病灶。
②先出现发热等原发感染病灶病状,后出现腹痛。
③原发感染灶的致病菌,经血行、淋巴、肠屏障,邻近感染灶及女性生殖器官的逆行
感染等途径,扩散至腹腔内引起的腹膜内化脓性感染。
2.急性继发性化脓性腹膜炎
(1)病因:
由自身肠道内源性的需O2菌与厌O2菌混合感染引起的腹腔内急性继发性化脓性感染。
(2)临床特点
①腹腔内有原发感染灶。
②先有腹痛,炎症在后发生。
③感染途径
A.内脏器官炎症B空腔脏器孔穿C内脏脏器缺血坏疽D实质脏器破裂出血
④病理:
为某一器官的器质性病变,可致某一器官的不可逆性的器质性破坏,残余器
官多数已丧失功能,病灶潜在极易复发,经手术切除病灶才能冶愈。
4.第3类腹膜炎(TP)
(1)病因。
①属重型急性继发性化脓性腹膜炎的后遗症
②因免疫低功,引起自身消化道内源性菌群失调(即细菌易位?
)、多为条件致病菌致
病:
如念珠菌。
假单胞菌、肠菌群、低致病性耐药的G-菌感染致病。
(2)临床特点
①大部分无菌
②条件致病菌致病占30%
③为弥漫性腹膜炎
④腹腔内有稀薄混浊血性渗出液
三.急性继发性化脓性腹膜炎病因
(一)内因,免疫低功
(二)外骨
1.由自身肠道内源性需O2菌混合感染致病
2.化学物质、肠内容物、细菌与素素通过以下4种途径进入腹腔,引起腹腔继发性化
脓性感染。
]
(1)炎症:
腹腔内脏器官感染。
化脓、坏疽、穿孔引起
(2)穿孔:
空腔脏器破裂穿孔(外渗性、术后吻合口瘘、溃疡穿孔、Ca洗肠穿孔、
内脏器官化脓坏疽穿孔等)。
(3)内脏器官缺血,坏疽甚穿孔,肠梗阻所致绞窄,手术损伤器官血供,肠系膜上
AV闭塞症。
(4)实质器官破裂大出血引起的血性腹膜炎,如外伤性肝脾血管破裂、A瘤自发性
破裂伤。
四.发病机制
腹腔内被细菌后,结局是引起腹腔内化脓性感染,取决于如不三方面因素
(一)一方面取决于病人全身与局部防御能力的强弱。
(二)另方面取决于细菌数量、毒力、性质、污染时间长短。
(三)也取决于诊治上是否及时得当。
五.病理
(一)基本病理:
腹膜急性充血、水肿、渗出、化脓
(二)病理分型:
1.急性单纯性腹膜炎
(1)腹腔内有细菌污染,但未发展到感染化脓阶段,不需长期应用AR治疗,手术能
治愈。
(2)包括以下2种情况
①胃肠穿孔在48h之内,属化学性腹膜炎阶段
②炎症局限在病变器官内,未向腹腔内扩散者,如急性单纯性阑尾炎,胆囊炎。
2.急性化脓性腹膜炎(细菌与毒素引起腹腔内感染化脓阶段,又分为限局性与泛发性
2种)。
(1)急性原发性化脓性腹膜炎
(2)急性继发性化脓性腹膜炎
(3)第3类腹膜炎
六.急性继发性化脓性腹膜炎的病理生理
(一)典型急性继发性化脓性腹膜炎的病生。
1.发病机理:
由肠道内源性需O2菌与厌O2菌混合后感染致病,正常消化道内细菌量
(1)胃12指肠内细菌量<10*3/P
(2)上段小肠内细菌量<10*4/P
(3)下段小肠内细菌量<10*6/P
(4)结肠内细菌量>10*6/P
(5)需O2菌:
厌O2菌=1:
3000
2.内源菌感染途径
(1)细菌与毒素经感染灶直接渗透到腹腔内或经破裂、坏死、穿孔处渗漏进入腹膜
腔内。
(2)肠道内致病菌经破裂空孔处渗漏到腹腔内。
(3)肠道内致病菌经缺血、坏疽肠壁渗透到腹腔内或经坏疽穿孔处渗漏到腹腔内。
(4)血性腹膜炎,可引起细菌的继发性感染。
3.腹膜急性细菌性炎反应(充血、水肿、渗出、化脓)对机体防御反应有利一面
(1)首先引起腹膜肥大细胞脱颗粒,释放出组织胺,多肽、核甘酸等血管洛性物质,
可引起毛细血管通透性增加,渗出液增多,起到稀释细菌与毒素作用,同时,渗出物内含有吞噬细胞、抗体、补体、蛋白质等,抗体,补体起到调理作用,
客观存在与细菌结合,结合后的细菌就能被局部吞噬细胞所吞噬,杀灭或被淋巴道所吸收。
(2)腹腔内的间质细胞释放出凝血活酶与血浆素原激活剂,其凝血活酶能使纤维蛋
白原转化成纤维素,并沉积在炎症灿周转,将炎症病菌灶与游离腹腔隔离开来,从而起到阻碍细菌与毒素的吸收,也能使炎症病灶局限,而其中血浆素原激活剂,能激活纤维,蛋白溶酶的活性,进而使纤维素粘连溶解。
但在急性腹膜炎时,纤维蛋溶敏活性几乎全部被破坏,因而纤维素粘连持续存在,并在5-10天内成纤维细胞与毛细血管侵入其内部而形成真正的纤维组织。
(3)大网膜是腹膜一部分,活动性很大,能包裹隔离炎症病灿,也能吸收细菌毒素
及颗粒物质,在炎症头24小时内主要渗出为中性粒细胞,24小时后主要渗出吞噬细胞,并激动吞噬反应特殊介质,如细菌产物、炎性产物、补体被激活后产生释放(C3a、C5a、)以上这些反应是腹膜对感染的重要防御机能。
(4)腹腔内液体与炎性渗出物?
一定的途径扩散,并积存在一定的部位,膈肌淋
巴管有一定清除作用,使腹腔内液体贻结肠旁沟向炎症灶方向移动,而重力作用与液体移动方向相反,在急性腹膜炎时,病人易置于半卧位,利用重力作用使炎性渗出物堆积在盆腔内(因为盆腔腹膜吸收速度慢,因而能延缓细菌与毒素的吸收速度)。
4.急性腹膜炎时,对机体防御融合的不利影响。
(1)膈肌底面的淋巴管能吸收腹腔内细菌与毒素,经胸骨后的纵膈L管进入V而入血,可产生脓毒败血症与中毒性休克。
(2)腹腔内的纤维素沉积,即纤维蛋白性脓胎,能阻挡中性粒及呑噬细胞接近细菌,细菌即不能被呑噬细胞呑噬杀灭,而造成细菌连续繁殖、孳生,即形成腹腔脓肿的核心。
(3)炎症转归
①炎性渗出物。
先便胃肠蠕动增强,随后胃肠蠕动减弱,加上低K+、低Na+、mA等,可产生肠麻痹腹胀。
②也可产生贪血,低蛋白,营养不良,因而出现恶病质(贫血、消瘦、Wt↓、发热等)。
③细菌与毒素的吸收,可产生脓毒败血症及中毒性休克及低容性休克。
④也可形成贬发性腹膜炎,腹腔脓肿,及内外肠瘘
⑤还可产生化脓性门V炎及右半肝多发性肝脓肿。
⑥低容性休克原因
A炎症刺激腹膜,使毛细血管通透性增加,向腹腔内渗出大量液体经。
B炎症可产生肠麻痹,使肠腔内积存大量的气体与液体,肠粘液分泌增多而吸收↓,可造成肠系膜、腹膜、腹壁及腹膜后间隙因为渗出产生水肿,从而使液体丢失。
C以上因素均使第3间隙液堆积而使水、盐、蛋白质大量丢失,从而使胶、渗透压均降低,从而引起ECF容量锐减,24小时内ECF可减少4-6L,从而产生低容性休克。
⑦发展出现MOF(MODS)
A急性心衰
a低容使前负荷降低,进而V回心血量↓,使CO↓。
bmAMOF使心肌收缩力减弱,使CO↓,Bp↓,产生心源性休克。
BARDS
a肠麻痹,腹胀,挤压,膈肌而使之升高,运动减弱,甚产生肺不张。
b使肠内血液产生分流
c也能使肠内小AV形成微血栓
d肺泡表面活性物质减少,造成肺泡塌陷。
以上均能使通气/灌流比例失调,而产生低O2血症,发展形成ARDS。
CARF
a低容时使ADH分泌减少,进而使肾血流量↓(RBF)造成肾小球滤过率↓,水钠贮留,出现ARF
b重症有急性肾小管坏死,出现ARF
D.AGML:
休克时可使胃粘膜产生急性缺血,进而使胃粘膜产生糜烂及浅表溃病形成,而产生消化道出血。
E.DIC:
消耗性凝血障碍与继发性纤溶亢进,则产生自发性皮肤粘膜及内脏器官出血不止。
(二)非典型急性继发性化脓腹膜炎病生
1.腹腔内脏器官先天性发育畸形,形成先天性解剖变异,即可出现不典型临床表现。
从而增加了诊断上的难度。
(1)阑尾先天性解剖变异
①系膜位AA:
肌紧张出现晚,还可引起小肠的不全梗阻。
②盆位AA:
可无转移痛,有直肠及膀胱刺激症状,与急性附件炎DD难。
③腹膜外位AA:
A可无转移痛B可形成阑尾肉芽肿C可形成肾周脓仲,右髂腰,右髂窝脓仲
D腹部压痛及肌紧张不明显,有后腰部痛重,压叩痛显。
E术中找不到阑尾
④高位AA:
易误诊为急性胆囊炎
⑤左位AA:
诊断上困难
(2)胆管、胆囊先天性解剖异常,也可增加诊断上的难度
①胆囊先天性发育畸形:
有双、三胆囊、胆囊缺如、肝内胆囊、巨大胆囊、微小胆囊、分叶胆囊、隔膜胆囊。
?
形胆囊、葫芦形胆囊、模位胆囊、左位胆囊、后颌下型胆囊、活动性胆囊、髂腰位胆囊、盆位胆囊、均可造成临床表现不典型。
②肝内外胆管畸形:
胆囊管有多种位置变异,付胆管、胆总管囊肿、胆总管狭窄闭锁,重复畸形,均缺乏典型临床表现,易致误诊。
(3)异位胰腺
①胆囊管内异位胰腺,易引起ADSC
②胃空肠粘膜内异位胰腺,可引起腹痛出血、发热、粘膜脱出等。
所以术前常难做出正确D。
2.个体差异
(1)病人精神状态不同,则临床表现有别。
①感觉过敏者,经轻微刺激,即可引起剧烈腹痛明显的肌紧张,产生假象,给诊断带来
困难。
②精神上有异常都,反应迟钝,在患DU急性穿孔时,也无明显腹痛,易致漏误诊。
(2)老、糼、孕患急性腹膜炎时的临床特点
①共性:
病理改变程度与临床表现及体征不符,即病变重,症征轻,如忆发生了空腔脏器
穿孔,但腹痛轻,肌紧张也不明显,WBC(T+D)升高也不明显。
②老年人患急性继发性化脓性腹膜炎时的临床特点。
A多有低Na+血症,即处于低渗状态,在无Na+盐明显丢失时,也能迅速出现低Na+血症。
B多有潜在性贫血,低蛋白,因而携O2能力低下。
C各脏器均有潜在性功能不全,因各脏器均有明显的生理性退化萎缩,免疫力低下,对手术、麻醉及对疾病的耐受力均差。
D退行性变多,当患急性腹膜炎时,易导致器官血运障碍,而易导致坏疽、穿孔、术后也易并发肠系膜上AV闭塞症及深V血栓形成。
E并存疾病多,增加了病情的复杂性,可加速病性变化,使并发症增多,病死率升高,因而主张早期手术治疗。
F对各种药物的耐受力降低,易产生毒副等不良反应,也增加了诊断上的难度。
③小儿患急性腹膜炎时的临床表现
A新生儿
a先天性消化道畸形发病率高,如先天性肠闭锁,?
腹膜炎、肥厚性幽门狭窄等。
b急腹症从小肠疾病为多。
cAA、胃穿孔、胆石症等偶发,对疼痛反应迟钝,所以易漏误诊。
B幼儿、儿童
a大脑发育不成熟,大脑皮质对头奋与抑制,呈泛化反应,不同疾病,双有相同的临床表现,发热、呕吐是许多疾病的早期共同症状。
b体温调节中枢发育不成熟,轻微的刺激,即可引起高热。
c幼儿、儿童对疼痛极为敏感,并有恐惧心理,引起哭闹、不合作、可引起腹肌紧张。
与真正的腹膜刺激征易产生混淆,小儿腹肌不发达,在患腹膜炎时,肌紧张也不明显。
d6岁以前大网膜发育不全,比成人短,包裹炎症病灶能力差,育肠的活动度也大,因而炎症不易局限,易产生泛发性腹膜炎。
e嵌顿疝发病率高,有1/3幼儿以疝嵌顿为首发症状就诊,疝被盖不发达,对疝内容物压迫轻,肠系膜血管弹性好,因而肠绞窄坏死的发病率低。
f小儿对失水失血,缺O2的耐力差,因而易发生呼吸与循环衰竭。
gBUR比成人高,能量需求量大,当患急性呼吸道炎症时合并急性腹膜炎时,对生命的威胁较大。
h婴幼儿,每公斤所含液量比成人高。
BMR也比成人高,需O2量大,肾功能发育尚不完全,对水份重吸收,对电解质的排泄能力均差,小儿每天换水量约占体重1/3,而成人换水量占体重的1/5,所以婴幼儿对失水失血,电解质丢失的耐受力差,极易产生低血容量性休克。
④孕妇患急性腹膜炎时的临床特点
A由于子宫增大,将腹腔内脏器官向上方推移,加上妊娠反应在急性腹膜炎时,临床表现也较特殊,如患AA时,腹痛与压痛部位均向上方移位,腹痛不明显或无肌痛,因而易与妊娠反应及分娩痛相混淆,大网膜及小肠被推向腹腔的两侧,一旦发炎,大网膜不易去包裹炎症病灶,使炎症不易局限,易产生扩散,形成泛发性腹膜炎。
B妊娠时全身血容量,血桨量及RBC数量均增多,血液被稀释,叶酸吸收不良,从而易产生理性贫血,使机体抵抗力降低,易导致感染与休克发生。
C妊娠时有微热及WBC生理性升高,也易混淆D。
D肠管受子宫推挤而升高,使膈肌升高,心脏产生移位,因胎血循环的需求使血容量新陈代谢均升高,则会使心脏负担加重,心率加快,同时子宫胎盘形成了AV短路,当合并急性腹膜炎时,则易合并心衰与休克。
E胎儿对营养需求量增大,使母体肝糖原储备量降低,当合并急性腹膜炎时,能耗大,因肝糖原储备量不足,则由脂肪分解供能,当氧化不全时,则产生酮体增多,乳酸产生也增多,于是产生mA。
3.病原体对诊断的影响
(1)病原体的变异及抗药性的产生,使会急性腹膜炎的临床表现变为不曲型
(2)菌群失调产生肠毒素,可导致严重