神经外科围手术期一般护理常规.doc

神经外科围手术期一般护理常规.doc

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神经外科围手术期一般护理常规

一、专科评估

1、术前评估：

①心理状况：

评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。

②一般评估：

意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、睡眠、排泄等。

③专科评估：

意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，有无头痛、恶心、呕吐及颅高压症状等。

④营养状况：

有无贫血、消瘦、低蛋白血症。

⑤了解有无合并症：

有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎。

⑥安全管理：

评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。

2、术后评估：

①手术情况：

手术方式、术中情况、麻醉情况等。

②一般评估：

意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、等。

③专科评估：

意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，有无头痛、恶心、呕吐及颅高压症状。

④重点评估：

意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况、切口敷料情况、引流管情况、疼痛情况等

⑤营养状况：

进（禁）食情况，有无恶心、呕吐等。

⑥用药情况：

药物名称、药物作用、副作用及不良反应等。

⑦特殊检查结果：

如病理及各种特殊检查结果等。

⑧心理情况：

有无恐惧、焦虑、是否知晓病情等。

⑨自理能力评估。

⑩安全管理：

评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。

二、术前护理1、心理护理

①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。

②向患者介绍治疗概况，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。

③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。

2、术前健康指导：

指导患者戒烟戒酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。

3、饮食指导：

一般成人术前12小时开始禁食，4小时开始禁饮。

4、常规检查：

协助医师完善患者必要的化验和检查。

并知晓阳性检查结果。

5、常规准备：

①手术前一日完成皮试、备皮、备血、术前访视、沐浴。

②手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙。

③医护人员根据需要留置胃管、导尿管等。

④测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。

生命体征如有异常及时告知医生并记录。

⑤注射术前针剂，待入手术室。

6、急诊手术立即准备。

三、术后护理

1、体位：

未清醒前平卧位，头偏向一侧，病人清醒后头部抬高15-30°

（1）全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧。

（2）全麻清醒后头部抬高15-30°

2、病情观察：

（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。

（2）全麻术后护理常规：

①手术方式、了解手术方式、术中情况、麻醉情况等

②吸氧2-3l/min

③持续心电监护

④床档保护防止坠床，必要时行四肢约束。

（3）伤口观察及护理:

若有渗血、渗液及时报告医生更换敷料。

（4）呼吸道管理：

①及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

②有气管插管时注意观察呼吸频率和幅度、血氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管。

（5）做好伤口引流管及导尿管的护理：

妥善固定、保持通畅，每日观察、记录引流液的颜色、性质和量，必要时根据医嘱冲洗。

（6）术后并发症的观察及护理：

①术后出血：

为最严重的并发症，应密切观察，多发生于24-48小时内密切观察引流液的颜色和量及意识、瞳孔、生命体征，随时CT复查，遵医嘱使用止血类药物，必要时行血肿清除。

②术后感染：

切口感染多发生在术后3-5天，患者感到切口再次疼痛，局部有明显的红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属淋巴结肿大；颅内感染：

多发生在术后3-4天，病人疼痛、呕吐、发热、嗜睡，甚至出现谵妄和抽搐等；肺部感染：

对在术后易周，保持伤口敷料清洁干燥，保持引流管通畅，避免逆流，遵医嘱使用抗生素，遵医嘱药物或物理降温。

③高热：

多发生于术后12-48小时内，体温高达40°，物理降温效果差，及时用冬眠合剂。

④消化道出血：

观察呕吐物的性质及量，遵医嘱给予禁食水，胃肠减压，使用止血药物。

⑤顽固性呃逆：

压迫框上神经，刺激咳嗽，肌内注射氯丙嗪或利他灵。

⑥术后癫痫：

A、解衣扣、松裤带、取下假牙、尽快将压舌板、筷子、手帕或衣角卷成小布卷至于病人口中一侧上下臼齿之间，防止咬伤舌头和颊部。

B、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时洗净口腔分泌物。

C、立即持续低流量吸氧。

注意保护病人防止坠床及撞伤。

⑦下肢深静脉血栓：

A、在病情允许的情况下，应鼓励其尽早进行肢体的主动或被动活动。

如：

抬高下肢高于心脏水平、踝泵训练、抬腿运动等,病情允许时鼓励其早日下床活动。

B、保护血管：

尽量不在同一静脉上进行多次穿刺；避免在下肢和瘫患肢体穿刺，尽量缩短深静脉留置的时间。

C、观察肢体末梢血液循环：

触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、有无肿胀、感觉有无异常等。

⑧关节挛缩、肌肉萎缩：

保持肢体于功能位，防止足下垂。

每日4-6次，做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形

3、用药情况：

向病人及家属介绍所用药物名称、药物作用、副作用及不良反应等。

4、饮食：

术后6小时内禁食水，6小时后遵医嘱给予流质或半流质饮食或软食，不能经口进食者给予鼻饲流质。

5、活动、休息及功能锻炼：

根据病情适当在床上活动，逐渐半卧位、坐位过度到搀扶下适当屋内活动，如肢体不能自主活动在病情稳定后尽早进行肢体被动活动。

6、心理护理：

术后继续给予病人及其家属心理上的支持

7、安全管理：

昏迷躁动者适当约束或使用护栏，防止病人受伤或坠床。

8、基础护理：

做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、让患者清洁及床单元整洁.

四、健康教育

1、营养支持：

病情稳定、无吞咽困难、呛咳等症状术后一天可进流质，3天后可进半流质，手术一周后可进普食。

康复期饮食以清淡为宜，不易辛辣食物、烟酒。

2、皮肤护理：

卧床病人要注意皮肤的清洁、干燥、防止潮湿等不良因素的刺激。

在卧床期间每１－２小时翻身一次，以防发生压疮。

皮肤发红时用50％红花

酒精外涂。

3、安全管理：

躁动病人可适当约束，预防坠床或自伤，防止抓脱输液管、各种伤口引流管、导尿管等。

4、对意识障碍、长期卧床、偏瘫的患者进行肢体功能锻炼以防止肌肉萎缩、关节痉挛，保持肢体的运动功能。

锻炼时动作要轻柔、缓慢、活动范围应达到最大生理范围。

练习时：

开始可以在有依靠处站立如：

背靠墙、扶拐等，每次10-20分钟。

然后从无依靠站立过度到行走。

被动练习的顺序：

上肢为手—手腕—肘—肩关节。

下肢为：

足趾—踝—膝—髋。

目的是防止关节粘连。

每日4-6次，每次20-30分钟，因病人而异。

5、对语言障碍患者的指导和训练：

开始先练好一二三在逐渐引导练习单字、单词、短句，每次让患者重复数次，以巩固效果。

6、排便功能训练：

多食纤维素高的食物（如芹菜、韭菜、胡萝卜等），平时可用手掌部顺时针按摩腹部20-30分钟，促进肠蠕动，以利大便排出。

五、出院指导

1饮食指导：

进食高热量、高蛋白、富含维生素、低脂、低胆固醇的饮食，限制烟酒、咖啡、辛辣等刺激性食物。

2用药指导:

遵医嘱按时服药，不可自行停药，以免加重病情。

3、遵医嘱定期复查如有不适及时就诊。

4、因人而异，纠正不良生活习惯，适量锻炼身体，增加抵抗力。

5、在身体尚未完全康复前，不去公共场所，注意自我保护，防止感染其它疾病。