五十住院患者医疗质量指标上海医院协会.docx

五十住院患者医疗质量指标上海医院协会.docx

《五十住院患者医疗质量指标上海医院协会.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《五十住院患者医疗质量指标上海医院协会.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

五十住院患者医疗质量指标上海医院协会

医疗质量和安全监测指标

医院名称：

填报日期：

表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。

一、住院患者医疗质量指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用

表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用

总例数

平均住院日

平均费用

死亡例数

二周内再住院例数**

一月内再

住院例数

1.产前出血性疾病

2.产后出血

3.产褥感染

4.妊娠合并心脏病

5.盆腔炎性疾病

6.异位妊娠

7.剖宫产切口妊娠

8.女性生殖器脱垂

9.直肠阴道隔子宫内膜异位症

10.卵巢恶性肿瘤

11.妊娠滋养细胞疾病

12.重度卵巢过度刺激综合征

13.重度子痫前期

14.早产

15.多胎妊娠

16.胎膜早破

17.妊娠合并糖尿病

18.新生儿窒息

19.新生儿呼吸窘迫综合症

20.恶性肿瘤术后化疗

*这20种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数

死亡例数

术后非预期的重返

手术室再手术例数

平均住院日

平均费用

1.子宫切除术

2.宫腔镜下宫腔粘连切除术

3.盆底重建术

4.剖宫产术

5.产钳助产术

6.卵巢癌减灭术

7.子宫颈根治性切除术

8.乳腺癌根治术

9.腹腔镜下子宫次全切除术

10.腹腔镜下子宫全切除术

11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术

12.宫腔镜电切术

13.阴式子宫肌瘤切除术

*这13种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉指标

表10麻醉指标

指标

例数

1.麻醉总例数

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数

5.麻醉非预期的相关事件例数

6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数

（四）住院患者安全类指标

表11住院患者安全类指标

并发症与安全事件

例数

发生率（%）*

1.孕产妇危重抢救死亡率

2.新生儿窒息死亡率

3.各类别早产儿/低体重儿抢救死亡率

4.各类别新生儿院内感染发生率

5.各类别新生儿院内感染死亡率

6.各类别分娩方式新生儿产伤发生率

7.住院患者压疮发生率

8.医院内跌倒/坠床发生率

9.择期手术后猝死

10.择期手术后伤口裂开

11.择期手术后肺栓塞或深静脉血栓

12.择期手术后出血或血肿

13.择期手术后骨折

14.择期手术后生理/代谢紊乱

15.择期手术后呼吸衰竭

16.择期手术后败血症

17.择期手术后肺部感染

18.择期手术后人工气道意外脱出

19.盆腔手术相关安全事件

20.因用药错误导致患者死亡

21.输血/输液反应

22.手术过程中异物遗留

23.医源性气胸

24.医源性意外穿刺伤或撕裂伤

25.重度卵巢过度刺激综合症

26.多胎妊娠（非自然）

*在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

二、单病种质量指标

（一）剖宫产（ICD-9-CM-3:

74.1）

期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元

表12剖宫产的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

CS-1实施母婴情况评估，符合剖宫产指征

CS-2预防性抗菌药物选择与应用时机

CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择

CS-2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物

CS-2.3手术时间超过3小时加用抗菌药物一次

CS-2.4术后抗菌药物使用时间不超过48小时

CS-3剖宫产术后再次进腹手术

CS-4正确评估产后出血量

CS-5手术后并发症

CS-5.1产后出血

CS-5.2邻近器官损伤

CS-5.3切口愈合不良

CS-5.4新生儿产伤

CS-6为患者提供剖宫产术的健康教育

CS-7切口Ⅱ/甲愈合

CS-8术后7天内出院

CS-9患者对服务满意程度评价

（二）异位妊娠（ICD10O00）

期内总例数，平均住院天数天，均次住院费用元

表13异位妊娠的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合例数

EP-1患者病情评估

EP-2患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间

EP-3药物保守治疗规范

EP-4手术时机合理选择

EP-5手术方式合理选择

EP-6自体输血

EP-7手术并发症

EP-8异位妊娠健康教育

EP-9切口I/甲愈合

EP-10患者对服务满意程度评价

（三）宫颈癌（ICD-10C53.902）

期内总例数，平均住院天数天，均次住院费用元

表14宫颈癌的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合例数

CC-1实施宫颈癌FIGO/TNM分期

CC-2宫颈癌术前风险评估

CC-3按照宫颈癌分期确定手术适应症

CC-4手术方案的合理选择

CC-5预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

CC-7制定宫颈癌术后综合治疗方案

CC-8宫颈癌术后预防深静脉血栓形成

CC-10手术后并发症治疗及时合理

CC-11输血量≤400ml

CC-12为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育

CC-13切口Ⅱ/甲愈合

CC-14患者对服务满意程度评价

CC-15术后随访

（四）子宫肌瘤（ICD10：

D25）

期内总例数，平均住院天数天，均次住院费用元

表15子宫肌瘤的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合例数

UM-1术前病情评估

UM-1.1有手术适应症

UM-1.2合理术式选择

UM-2术前住院时间（≤72小时）

UM-3预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

UM-3.1术前预防性抗菌药物的种类选择

UM-3.2术前1小时内开始使用预防性抗菌药物

UM-3.2手术时间超过3小时加用抗菌药物一次

UM-4手术并发症

UM-5为患者提供子宫肌瘤的健康教育

UM-6切口Ⅰ/甲愈合

UM-7患者对服务满意程度评价

三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标

（一）重症监护（ICU）指标

表16－1ICU监测指标统计表（2011年）

监测指标

ICU转出患者总人次数

重返ICU总人次数

1.1非预期的24小时重返ICU

1.2非预期的48小时重返ICU

表16－2ICU监测指标统计表（2011年）

使用呼吸机的总人天数

每天抬高病床头部2次

（≥30°）的人天数

2.使用呼吸机患者VAP的预防

表16－3ICU监测指标统计表（2011年）

单位时间内VAP发生例数

单位时间内使用呼吸机的总人天数

3.使用呼吸机患者VAP的发生率

表16－4ICU监测指标统计表（2011年）

使用中心静脉导管的总人天数

中心静脉导管相关的血行性感染发生例数

4.中心静脉导管相关性血行性感染

表16－5ICU监测指标统计表（2011年）

放置导尿管的总人天数

导尿管相关的泌尿系感染例数

5.导尿管相关的泌尿系感染

表16－6ICU监测指标统计表（2011年）

危重程度*

收治的同一危重程度患者的死亡数

收治的同一危重程度患者总数

6.重症病人死亡

危重

极危重

*危重程度：

按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表16－7ICU监测指标统计表（2011年）

危重程度*

收治的同一危重程度患者发生压疮患者数

收治的同一危重程度患者总数

7.压疮

危重

极危重

*危重程度：

按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表16－8重症患者各类导管管路滑脱（2011年）

发生各类导管管路滑脱总例数

使用各类导管管路的患者总人天数

8.各类导管管路滑脱

表16－9重症患者人工气道脱出（2011年）

重症病房发生人工气道脱出总例数

重症病房使用呼吸机的总人天数

9.人工气道脱出

（二）急诊质量监测指标

表17-1急诊质量管理指标统计表

监测指标

急诊高危病人

人数

平均停留时间（小时）

1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间

表17-2急诊质量管理指标统计表

急诊高危病人

人数

收入住院比例

2.急诊高危病人收入住院比例%

表17-3急诊质量管理指标统计表

急诊留观病人

总数

平均留住时间（小时）

3.急诊留观病人平均留住时间

*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。

四、合理用药监测指标

表18合理使用抗菌药质量管理指标统计表*

监测指标

监测值

1.抗生素处方数/每百张门诊处方（%）

2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

3.抗菌药占西药出库总金额比重（%）

4.可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）

*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。

五、医院感染监控指标

表19－1医院感染监控指标统计表

监测指标

全院使用呼吸机总人天数

呼吸机相关性肺炎例数

1.呼吸机相关肺炎感染发病率

表19－2医院感染监控指标统计表

监测指标

全院使用导尿管的总人天数

留置导尿管所致泌尿系感染例数

2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率

表19－3医院感染监控指标统计表

全员使用中心静脉导管的总人天数

使用导管患者中血行感染人数

3.血管导管所致血行感染

表19－4医院感染指标统计表

指定风险指数手术部位感染发病人数

指定风险指数手术总人数

4.1NNIS0级手术部位感染发病率

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.2NNIS1级手术

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.3NNIS2级手术

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.4NNIS3级手术

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术