餐饮服务食品安全监管执法文书集合.docx

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餐饮服务食品安全监管执法文书集合

餐饮服务食品安全监管执法文书

餐饮服务许可申请书3

餐饮服务许可申请材料接收单8

餐饮服务许可申请补正材料通知书9

餐饮服务许可申请受理决定书10

餐饮服务许可申请不予受理决定书11

餐饮服务许可现场核查笔录12

餐饮服务许可延期通知书13

不予餐饮服务许可决定书14

不予变更餐饮服务许可决定书15

不予延续餐饮服务许可决定书16

撤销《餐饮服务许可证》决定书17

注销《餐饮服务许可证》决定书18

注销《餐饮服务许可证》申请书19

餐饮服务许可审批表20

案件受理记录21

立案报告22

现场检查笔录23

监督意见书24

责令改正通知书25

询问笔录26

当场行政处罚决定书27

非产品样品采样记录28

产品样品采样记录29

产品样品确认通知书30

证据先行登记保存决定书31

证据先行登记保存处理决定书32

查封（扣押）物品审批表33

查封（扣押）物品决定书34

查封（扣押）物品处理决定书（封条见后）35

技术鉴定委托书37

检验结果告知书38

案件合议记录39

行政处罚事先告知书40

陈述和申辩笔录41

听证告知书42

听证通知书43

听证笔录44

听证意见书45

案件调查终结报告46

重大案件集体讨论记录47

行政处罚审批表48

行政处罚决定书49

送达回执50

没收物品处理审批表51

物品清单52

行政处罚强制执行申请书53

结案报告54

案件移送审批表55

案件移送书56

撤案决定书57

餐饮服务许可申请书

申请人：

申请日期：

国家食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

申请人

地址

经济性质

固定资产（万元）

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：

类型：

□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

备注：

□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料

页数编号资料名称

□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；

□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；

□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；

□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；

□7.保证食品安全的规章制度；

□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；

□9.生活饮用水安全检测报告；

□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；

□11.关键环节食品加工规程；

□12.食品安全突发事件应急处置预案；

□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；

□14.与规模相适应的配送设备设施；

□15.不属于被限定人员的说明资料；

□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；

□17.其他资料：

食品安全设施：

序号

名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年月日

餐饮服务许可申请材料接收单

（）第号

申请人（单位）:

地址：

法定代表人（负责人）　　　　　　　　　职务：

邮政编码：

联系方式：

申请人（非单位）

姓名：

　　　　　　性别：

身份证号：

地址：

　　　　　　　　　邮政编码：

委托代理人：

联系方式：

接受方式：

□来人□来函□网络□其他：

申请项目：

所附资料：

申请人签名:

经办人签名：

年月日年月日

注：

以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部

内容。

逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。

备注：

本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

餐饮服务许可申请补正材料通知书

（）第号

　　　　　　　：

你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。

经审查，下列申请材料：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不齐全或不符合

法定形式，请于年月日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。

签收:

　　　　　　　　　（公章）

年月日　　　　　年月日

备注：

本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

餐饮服务许可申请受理决定书

（）第号

　　　　　　　：

你单位关于的申请，本机关已收悉。

根据《行政

许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。

本机关将于　年月日前做出是否准予行政许可的决定。

签收:

　　　　　（公章）

年月日　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

餐饮服务许可申请不予受理决定书

（）第号

　　　　　　　：

你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。

经审查，认为

　　　，根据《行政许可法》第三十二条第一款第　　项规定，决定不予受理。

如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向　　　　　或　　　　　　　　申请行政复议,或三个月内向人民法院起诉。

签收:

　　　（公章）

年月日年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

餐饮服务许可现场核查笔录

（）第号

申请人:

申请项目:

核查地点:

核查时间:

核查记录：

核查结论：

□符合规定　□限期整改□不符合规定

□整改后符合规定□整改后不符合规定

当事人签名：

　　　　　核查人签名：

　　年月日　年　　月　　日

备注:

本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

餐饮服务许可延期通知书

（）第号

　　　　　　　：

由于　　　　，根据《行政许可法》第四十二条第　　款规定，本机关将延长日审批期限，于　年月

日前对你（单位）提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。

特此通知。

签收:

　（公章）

年月日　年月日

备注：

本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

不予餐饮服务许可决定书

（）第号

　　　　　　　：

本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，不符合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　规定。

根据　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　规定，本机关决定不予行政许可。

如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向　　　或　　　申请行政复议，或三个月内向　　人民法院起诉。

签收：

　　　　　　　　　　（公章）

年月日　　　　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

不予变更餐饮服务许可决定书

　（）第号

　　　　　　　：

本机关对你单位提出的变更《餐饮服务许可证》的申请进行了审查,认为　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，根据　　规定，

决定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不予变更。

如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向或申请行政复议,或三个月内向人民法院起诉。

签收：

　　　　　　　　　　　　（公章）

　　年月日　　　　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

不予延续餐饮服务许可决定书

（）第号

　　　　　　　：

本机关对你单位提出的延续《餐饮服务许可证》的申请，进行了审查，认为　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，

根据规定，决定不予延续。

如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向　　　或

申请行政复议,或三个月内向　　人民法院起诉。

签收：

　　　　　　　　　　（公章）

年月日　　　　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

撤销《餐饮服务许可证》决定书

（）第号

　　　　　　　：

由于　　　　　，根据《行政许可法》第六

十九条和　　　　　　规定，本机关决定，撤销　　　年　　月　日

颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码　　。

如不服本决定，可于收到本决定之日起60日内，向　　　或　

申请行政复议,或三个月内向人民法院起诉。

签收:

　　　　　　（公章）

年月日　　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

注销《餐饮服务许可证》决定书

（）第号

　　　　　　　：

由于　　　，根据《行政许可法》第七十条的规定和　　　　　　　　规定，本机关决定，注销　　年

　　月　日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码　。

如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向或　

申请行政复议,或三个月内向人民法院起诉。

签收:

　　　　　（公章）

年月日　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

注销《餐饮服务许可证》申请书

（）第号

　　　　　　　：

由于，特申请注销

《餐饮服务许可证》，许可证号码。

申请人签名：

　　　　　　　　　　　年月日

备注:

本申请书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制

餐饮服务许可审批表

（）第号

申请人：

事由:

申请时间：

年月日

受理时间：

年月日

现场核查时间:

年月日

审查意见：

经办人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

审核意见：

　　　　　　　　部门负责人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

审批意见：

　　　　　　　　机关负责人签名：

　　　　　　　　　　年月日

备注：

国家食品药品监督管理局制

案件受理记录

（）第号

案件来源：

□投诉/举报　　□移送　　□交办

投诉/举报人：

　　　　　　　　　　　　　　　　联系方式：

当事人:

受理时间：

年月日　　时　　分

案情摘要：

受理意见：

　　　　　　经办人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

审批意见：

　　　　　　　负责人签名：

　　　　　　　　　　年月日

国家食品药品监督管理局制

立案报告

（）第号

当事人：

案件来源：

发案时间：

受理时间：

发案地点：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了

的规定，建议立案调查。

　　　　　　　　经办人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

审批意见：

　　　，本案自年月日起立案，由、、承办。

负责人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

国家食品药品监督管理局制

现场检查笔录

（）第号

第页共页

被检查人：

检查机关：

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

检查记录：

当事人签名：

　　　　执法人员签名：

　　年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注:

本记录一式两联,第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

监督意见书

（）第号

被监督人：

　　　　　法定代表人（负责人）：

地址：

　　　　　　　　　　　联系电话：

监督意见：

当事人签收：

　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年月日　　　　　　　　　　年　　月　日

备注：

本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。

　　　国家食品药品监督管理局制

责令改正通知书

（）第号

　　　　　　　：

你（单位）

的行为，违反了

　规定，根据《行政处罚法》第二十三条规定，责令你（单位）于　　　年月日前改正。

改正内容及要求如下：

当事人签名：

　　　　　　　　　　　（公章）

年月日　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：

本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

询问笔录

（）第号

　　　　　　第页共页

被询问人基本情况：

姓名　　　性别年龄　民族　　

工作单位　　　

职　　务　　　　身份证号　

住址（联系地址）　　

询问机关：

讯问人员：

询问时间：

年月日时分至时分

询问地点：

执法人员出示执法证件后询问，询问内容：

被询问人签名：

　　　　执法人员签名：

　　　　　　　年月日　　　　　年月日

国家食品药品监督管理局制

当场行政处罚决定书

　　　　　　　　　　（）第号

当事人：

地　址：

本机关依法查明　　　，

以上事实有为证。

你（单位）违反了　　　　　　　　　　　　　规定。

现依据　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　规定，决定对你（单位）予以警告。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　或　　　　　申请行政复议，或90日内向　　　　　人民法院起诉。

当事人签收：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

备注：

本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

非产品样品采样记录

（）第号

被采样单位（人）：

　　采样地点：

采样方法：

　　　采样目的：

采样时间：

年月日时分

采样设备或仪器：

采集样品名称：

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

当事人签名：

　　　　　　　　　执法人员签名：

年月日　　　　　　　年月日　　　

　　　（公章）

年　　月　　日

备注：

本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。

国家食品药品监督管理局制

产品样品采样记录

（）第号

被采样单位（人）：

　　采样地址：

采样方法：

　　　　　采样时间：

　年月日时分

采样目的：

样品名称

规格

数量

包装状况或储存条件

生产日期或批号

生产或

进口代理单位

采样地点

当事人签名：

　　　　　　　　　　执法人员签名：

年月日　　　　　　　　　　　　　年月日

　　（公章）

年　月　日

备注：

本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

国家食品药品监督管理局制

产品样品确认通知书

（）第号

　　　　　　　：

本机关依法　　年　月　日在　　　　　　采集到

样品，该样品标签标示的生产单位（进口代理单位）为　　　　　　，生产日期（批号）为，商标为，规格为，包装状况（储存条件）为　　　　　　　　　　。

依据　　　　　　　　　　　　　　规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于年　月　日前，到　　　　进行产品真实性确认，或写出书面确认意见，加盖公章后寄回本机关予以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。

逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法做出处理。

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人：

（公章）

年月日

备注：

本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送产品生产或进口代理单位。

国家食品药品监督管理局制

证据先行登记保存决定书

（）第号

　　　　　　　：

根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列证据以　　方式，从　　　　年　　　月　　日至　年　月　日，在进行登记保存。

证据名称

数量

规格、包装状况或储存条件

生产或进口

代理单位

生产日期

或批号

以上证据在保存的期限内，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收：

　　　　　（公章）

年月日年　月　日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

证据先行登记保存处理决定书

　　　　　（）第号

　　　　　　　：

根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关　　　　年　　　月　　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，做出以下处理决定：

当事人签收：

　　　（公章）

年月日　年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制

查封（扣押）物品审批表

（）第号

案由：

当事人:

法定代表人（负责人）:

联系方式:

强制措施:

□查封□扣押

查封（扣押）理由：

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

承办人签名：

　　　　　　　年月日

审核意见：

部门负责人签名：

　　　年月日

审批意见：

机关负责人签名：

　　　　　年月日

国家食品药品监督管理局制

查封（扣押）物品决定书

（）第号

当事人：

法定代表人（负责人）：

地址：

　　　　　联系电话：