第二篇医务管理检验科工作制度.docx

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第二篇医务管理检验科工作制度

检验科工作制度

1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。

承担医院临床诊疗的常规检验项目。

2.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。

制定相应的工作制度和规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

4.检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医师签字或唯一标识。

5.接收标本室，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。

不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

6.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。

严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。

电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。

检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

7.登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。

检验结果有疑问时，应重复检验,并与临床科室联系。

对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

8.使用的仪器，试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。

9.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

10.配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

11.应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

12.加强实验室安全管理和防护，包括生物安全和化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

13.应征求临床科室对检验服务的意见和建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床提供临床服务信息。

检验科质量管理方案

目标

一．各专业均要开展室内质量控制。

二．各专业按要求参加全省或全国临床检验中心的时间质量评价。

临床化学专业、临床检验专业、临床免疫专业、临床微生物专业努力达到成绩合格。

措施

全科质量控制由科主任负责，各专业由组长负责。

分析前质量控制

1.经常向医护人员宣传正确采集标本的方法和意义。

保证标本采集、运输保存、处理符合实验要求。

探讨最佳采集方法、时间及保存条件。

考虑采集是否合格（时间、方法、部位等）及有无药物影响。

2.审核化验单填写是否正确、完整，严格执行“三查三对”制度。

3.每个实验室建立标本验收不合格登记薄，遇不合格标本主动与临床联系，妥善处理并记录。

分析中质量控制

1.建立健全质量体系中所需的全部文件。

2.建立健全所有实验的操作规程（SOP）

3.仪器应定期校正和比对。

4.试剂的有效期，贮存时间及使用条件要合格。

5.每日完成室内质量控制工作，发现失控者应填写失控报告并进行纠正，组长认可方可发出报告。

6.仪器设备按规定强检。

分析后质量控制

1.实验仪器的血细胞分析和尿液分析，必须结合镜检综合分析，方可报告，防止漏诊。

2.质量控质是否在允许范围内波动，室内失控要有失控记录，应对室内质量进行统计、评价、总结、改进、提高。

室内质控原始资料妥善保管。

3.病人结果是否异常，与临床诊断是否符合，应认真复查操作等过程。

进行前后比对，必要时与临床联系，并对化验结果做出正确解释。

上述三项措施二级管理：

第一由操作者负责管理;第二由科主任负责管理。

急诊检验工作制度

1.急诊检验制度

1）、全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验仪器，试剂，认真做好每件急诊检验。

2）、急诊检验单由医生填写。

血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。

急诊检验单连同标本应及早送检验科。

3）、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。

4）、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。

2.急诊检验范围

1）、急诊病人

2）、门诊重病人

3）、急诊室观察病人病情突然变化者。

3.急诊检验的基本项目

1）、血液常规检验：

白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目等以及其他临床特需的检验项目。

2）、尿液常规检验：

尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及其他临床特需的检验项目。

4）、生化检验：

钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、肝功能试验、以及其他临床特需的检验项目。

5）、急诊血型鉴定，其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

检验标本管理制度

1.全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。

2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

3.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床号、标本类型、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。

不合要求者退回重送。

在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

4.向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。

5.急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告，凡不能立即检验的标本应按照相关检验项目的操作规程进行防腐处理或低温保存。

6.检测后的各种标本，应保存一定时间，血液和体液标本（尿液除外）一般保留3天，特殊不易采集的标本应视情况延长保留日期。

7.其它各种已发出报告之检验标本，经检验者允许后方可处理、丢弃。

检验科试剂管理制度

1.检验科所用试剂均执行投标采购的原则。

要求试剂质量要合格，有三证;购买试剂时要注意生产日期和失效期；为了保证试剂的质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。

2.试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效。

3.如发现实际变质和有质量问题，迅速查找原因。

为了保证检验结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂。

4.如果更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才能更换。

5.实验室的试剂合理使用，妥善保管。

每周都要检查所用的每种试剂的库存量，以便报告院长及时采购。

附：

试剂药品管理制度

1.试剂药品贮存规则

1.1一般试剂药品

1.1.1一般试剂药品放置原则：

固体与液体分开，氧化剂与还原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃，易爆药品要远离电源。

1.1.2试剂放置温度要根据实际药品所要求，分为常温、4-8℃和4℃以下。

1.1.3在贮存试剂时，要登记试剂的效期。

1.2危险性化学药品

1.2.1危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚。

1.2.2酸和碱，氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。

1.2.3挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。

1.2.4易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。

2.易腐蚀的试剂使用规定

2.1使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。

2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质。

2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。

2.4倾倒试剂时，左手握住贴有标签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更注意不可使瓶塞张冠李戴。

3.受化学物品伤害的处理

3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。

3.2皮肤受强碱或其他碱性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。

3.3溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。

3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水冲洗眼睛至少10min，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。

3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理。

检验科消毒隔离制度

检验科的工作场所分为清洁区，半污染区和污染区，清洁区包括办公室、休息室；半污染区为通道；污染区包括标本存放处、临床检验室、生化检验室、免疫检验室等。

为防止交叉感染和污染环境，污染区应严格按照下述方法进行消毒：

1.表面消毒桌椅等表面的消毒：

每天开始工作前用湿布抹擦一次，地面用湿拖把擦一次，禁用干抹干扫，抹布和拖把等到清洁工具各室外专用，不得混用，用后洗净晾干。

下班时用250-500mg/L有效氯溶液（0.6-1.2%“84”消毒液）抹擦一次。

地面的消毒：

用2倍浓度上述消毒液拖擦。

各种表面也可用便携式高强度紫外线消毒器近距离表面照射消毒。

如被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打破、洒落于表面，应立即用消毒液消毒，用1000-2000mg/L有效氯溶液（2.5-5%“84”消毒液）洒于污染表面，并使消毒液浸过污染物表面，保持30-60min，再擦，拖把用后浸于上述消毒液中1h。

若已知被肝炎病毒或结核菌污染，应用2000mg/L有效氯溶液擦拭，消毒30min；对结核菌污染表面也可用5%煤酚皂溶液擦拭，作用1h.

2.空气消毒常规处理：

采血室每日紫外线照射30分钟。

每周用95%酒精擦拭灯管一次，每月一次空气细菌监测（空气中细菌总数≤500cfu/立方米）

3.器材消毒除已知无传染性器材外，凡直接或间接接触过检验标本的器材（包括临床生化检验室）均视为具有传染性，应进行消毒处理。

玻璃器材：

采标本的器材如玻片、吸管、玻瓶药做到一人一份一用一消毒，凡曾受污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻瓶等，应立即浸入洗涤剂或肥皂液中，再煮沸15-30min，反复洗刷，晾干，37℃-60℃烘干。

也可用消毒液如1000mg/L有效氯溶液2-6h后再洗。

曾装过含蛋白质较多的液体如血液的玻璃容器，用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。

洗涮后用于生化检验或免疫检验者，科浸泡于重铬酸钾-浓硫酸清洁业内24s后，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍，凉干，烘干后使用。

塑料制品：

一次性使用的塑料制品如薄膜手套、无纺布帽子、工作衣、口罩等用后放污染袋中烧毁。

耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15-30min，洗净后，用压力蒸汽121℃102.9kPa灭菌20-30min。

不耐热的聚乙烯，聚苯乙烯，可用1000mg/L有效氯溶液浸泡30-60min，再洗净，晾干；也可以用环氧乙烷灭菌器灭菌，800mg/L，于55-60℃和相对湿度60%-80%。

作用4-6s，若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒照射1-3s；

一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜；对肝炎检验的反应板可用0.5%过氧乙酸或1%过氧戊二酸溶液或3000有效氯溶液浸泡2-4h后，洗净后再用。

橡胶制品：

橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15-30min，煮时吸液管（球）内应无空气，全部进入水内，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40min

纺织品：

棉质工作服、帽子、口罩、鞋套等放专用污染袋中，送洗衣房清洗，每周2次，有明显污染物时，可随时用500mg/L含氯消毒剂，作用30-60min，或压力蒸汽121℃，15-30min

贵重仪器：

贵重仪器如显微镜、离心机、细胞计数仪、生化分析仪，冰箱等不宜加热、不宜用消毒液浸泡。

局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液或5000mg/L洗必泰酒精溶液擦拭；污染严重时可用环氧乙烷消毒。

若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或结核杆菌污染时，宜用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭；

4、手的消毒

工作前、工作后，或检验同类标本后再检验另一类标本前，均须用肥皂洗手1-2min，搓手使泡沫布满手掌手背及指间至少10min，再用流水冲洗，若手上有伤口，应戴手套接触标本。

水龙头应用脚踏式或自动开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次用时压出；洗手后采用红外自动干手机将手吹干或用消毒纸巾、纱布或手巾擦干，不宜设置公用擦手巾。

肝炎或结核专业检验工作人员应该戴手套，当明显受致病菌污染，应立即用1000mg/L有效消毒液浸泡3s，然后用清水冲洗。

5.废弃标本及容器的消毒处理

采集检验标本或接触装有标本的容器，特别是装有肝炎和结核病的检验标本，应戴手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者后放消毒液内集中消毒。

夹取标本的工具，如钳镊、吸管等，用后均应消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡，玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。

废弃标本如尿、唾液、胃液等每100ml加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2-4h倒入厕所或化粪池；痰、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧处理；

盛标本的容器，若为一次性使用的纸质容器及其外面包装的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器可煮沸15min，也可用1000㎎/L有效氯漂白粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2-6h消毒液每日更换，消毒后用洗涤剂及流水刷洗晾干。

废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，专人集中销毁或消毒，每天至少处理一次。

检验仪器设备管理制度

一、各仪器设备应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、型号、购置日期以及使用说明书等原始资料。

二、工作人员操作精密仪器设备必须经过专业培训后方可操作。

三、使用时严格按照操作程序操作，对仪器按要求定期保养维护，并有保养和维护记录，仪器要有明显的状态标志（使用、维护、停用）。

四、建立仪器设备检定和校准程序，按时进行强检和自检，按仪器规定周期，使用校准品校准仪器并记录。