泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法.doc

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泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

第一章　　总　则

第一条　为加强和规范对市直定点医院住院医疗费用的结算管理，根据国家和省、市关于基本医疗保险医疗费用结算管理的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　制定本办法的指导思想是，以科学发展观为指导，按照国家和省、市有关规定，建立科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，逐步实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证我市基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

　　第三条　市医疗保险处与定点医院的住院费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

第二章　　结算方式及调控标准

第四条　根据我市实际，先实行定额结算和按单元付费两种结算方式，以后逐步实行多种形式的结算方式。

第五条　定额结算。

市直所有定点医院（精神病种除外）住院医疗费用均实行定额结算。

具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。

计算公式为：

统筹金年度支付数额＝住院人均费用定额×年度住院人次×统筹金支付率

住院人均费用定额根据市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各年度医疗保险出院患者人均住院费用的平均值，增加当年度市直参保人员缴费基数平均增长率确定。

以后年度的住院人均费用定额在此基础上，根据上年度医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

年度住院人次根据上年度出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。

计算公式为：

年度住院人次＝[上年度医保出院人数×（1+本年度市直参保人员增长率）＋本年度实际医保出院人数]÷2

肿瘤医院的肿瘤、结核病种的住院人均费用定额、年度住院人次按以上办法分别确定；肿瘤医院的肿瘤、结核病种外的其他病种和精神病医院非精神病种的住院人均费用定额按其他二级定点医院的平均值确定，年度住院人次按以上办法确定。

第六条按单元付费。

定点医院的精神病种实行按单元付费的结算方式。

具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。

计算公式为：

统筹金年度支付数额＝单元付费标准×年度住院人次×人均住院天数×精神病患者统筹金支付率

单元付费标准按照市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各年度医疗保险精神病患者人均床日费的平均值确定。

以后年度的单元付费标准在此基础上，根据上年度医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

人均住院天数按照市直实行基本医疗保险制度以来，全部医保精神病患者住院天数的平均值确定。

以后年度原则不变。

年度住院人次根据上年度出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。

计算公式为：

年度住院人次＝[上年度医保精神病患者出院人数×（1＋本年度市直参保人员增长率）＋本年度医保精神病患者实际出院人数]÷2

第七条年度住院人次、住院人均费用定额、统筹金支付率、床日费、统筹金年度支付数额等每年公布一次，由劳动保障、财政、卫生部门联合下文。

第三章　　结算办法

第八条市医疗保险处与定点医院按“月度结算、年度清算”的办法进行结算。

第九条市医疗保险处与定点医院月度结算时，当月定额结算费用计算公式为：

实行定额结算的定点医院当月定额结算费用=人均费用定额标准×当月本院医疗保险实际出院人数×当月本院统筹金支付率

肿瘤医院当月定额结算费用为肿瘤、结核、其他病种按以上计算办法分别计算后的总和。

按单元付费的定点医院当月定额结算费用＝精神病人统筹金支付费用＋其他病种统筹金支付费用。

其中：

精神病人统筹金支付费用为：

单元付费标准×当月出院医疗保险精神病患者住院总天数×当月出院精神病患者统筹金支付率

其他病种统筹金支付费用为：

非精神病种人均费用定额标准×当月医疗保险非精神病种出院人数×当月本院出院非精神病患者统筹金支付率

第十条每月初，市医疗保险处根据定点医院上月实际支付统筹金数额的二分之一预支医疗费用。

进行月度结算时，低于或者等于当月定额结算费用的，按定点医院实际发生统筹医疗费用支付；高于当月定额结算费用的，按定额结算费用结算，超过部分暂不结算，留待进行年度统筹金总量核算时一并清算。

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第十一条医疗年度末，根据定点医院执行结算管理办法和目标规范化管理情况以及定点医院住院人数、人均住院天数、人均床日费的增减情况，进行年度清算。

对定点医院统筹金支付费用低于或等于总量控制指标的，按实际发生的统筹医疗费用清算，并对低于控制指标10%（含10％）以内的部分，按70％的比例奖励定点医院；超过总量控制指标的，合理超支在10%以内（含10%）的部分，统筹金与定点医院分别按70％和30％的比例分担；超支在10%以上的部分，由定点医院负担。

第十二条年度末按总量控制办法偿付后，统筹金支付费用超过总量控制指标10％以上的定点医院，对因收治一次性住院统筹金支付超过4万元以上危重患者较多，导致定点医院超支负担的部分，年终在扣除基本医疗保险风险储备金后，根据统筹基金结余数量，市医疗保险处报请市劳动保障、财政、卫生三部门批准后给予一定比例补偿。

第十三条统筹金按月支付费用，继续实行预留保证金制度。

按照有关规定和签订的医疗服务协议，市医疗保险处按月将定额标准内统筹金支付金额的95%，拨付给定点医院，其余5%作为预留保证金，与医疗质量挂钩，根据目标规范化管理考核结果兑付。

第十四条参保患者因同一疾病在十五日内返院的，按一次住院定额结算；连续住院期间的院内转科病例按一次住院结算；设立家庭病床按普通住院对待，因同一疾病在一个月内返院继续住家庭病床的，按一次定额标准结算。

对确因病情治疗需要的特殊情况，三日内向市医疗保险处备案后，予以认可。

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第十五条参保人员患病需转往市外就医的，定点医院应严格执行我市基本医疗保险转诊转院有关规定，转院率应控制在当年度本院医保患者出院总人数的3％以内，对超过3％以上的转院人员（按出院时间先后为序），其转院发生的医疗费用，年终统一计入转出医院的定额结算范围进行清算。

第四章　　结算管理要求

第十六条统一思想认识，确保结算办法顺利实施。

我国基本医疗保险制度的特点是“低水平、广覆盖”，基金运行要求“以收定支、收支平衡”。

推进基本医疗保险制度健康运行是医保管理机构和定点医疗机构共同的责任，科学合理地控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求，是医、保双方共同的目标。

各定点医院要统一思想认识，主动适应医疗保险制度改革，重视医疗费用结算管理工作，从院领导到每一名医护人员都要增强医疗费用控制意识，按照结算办法确定的指导思想和控制办法，建立有效的自我约束管理机制，合理控制医疗费用增长，确保医疗服务质量。

第十七条制定切实可行的措施，认真落实结算办法。

各定点医院要组织有关人员认真学习领会结算办法，做好相关的宣传和对住院参保患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施。

要以保障参保人员基本医疗需求为目标，在院内各个科室建立起因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的良性运行机制。

控制使用昂贵药品，同类药品选择使用疗效确切、价格相对较低的品种；大型检查要有明确的针对性，防止滥检查；要根据不同科室不同病种的特点，院内总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。

不得将住院人次、定额结算指标简单分解到临床科室或医师个人；不得将超支费用转嫁给参保患者，或诱导参保患者使用医保统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。

第十八条定点医院在诊疗过程中，应严格执行首院、首科、首诊负责制，不得以任何理由和方式推诿病人，不得拒收重病患者，也不得将有能力诊治的病人转往同一级别或上一级医院。

第十九条定点医院要认真执行基本医疗保险医疗服务管理各项规定，严格控制入出院标准，不得将不该收住入院的纳入住院范围，不得以超出定额标准为由向患者加收医疗费用，并应保证参保患者的医疗服务质量；参保患者住院时疾病及并发症未治愈，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。

第二十条定点医院要将参保住院患者发生的全部医疗费用，包括统筹外药品、诊疗项目和服务设施费用的明细，全部及时准确地通过医保网络上传市医疗保险处。

第二十一条定点医院违反以上规定，每查实一例，扣除一个年度住院人次指标，并按发生医疗费用数额的3－5倍扣除医疗费用，年终不予兑现住院结算控制指标结余奖励资金。

第二十二条　市医疗保险处要认真贯彻执行基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法，准确测算下达各项控制指标，按时结算支付定点医院的医疗费用。

第二十三条本办法由市医疗保险处负责解释。

第二十四条本办法自2006年4月1日起实行。