xx医院各科质量管理检查表.docx
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xx医院各科质量管理检查表
1.丰镇市医院手术科室医疗质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
一、
三级医师查房情况10
基本要求
住院医师：
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师：
1次/日
3
主任：
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、
核心制度执行情况
25
病历
及时、真实、规范
5
抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。
处方
书写规范、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字或签章
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。
术前讨论
甲类手术必须有术前讨论，及时完成，内容详实。
5
抽查病历缺术前讨论不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。
（包括记录过简，流于形式）
医患沟通
各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属）
5
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签字
扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度：
交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣5分/次（急诊5分，一般10分），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、
诊疗情况
25
（一
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）
5
检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证、用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
3
缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
2
抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，
合理治疗
手术指征把握，围手术期的规范处置
10
手术分级管理，1.严格执行分级审批制度2.术者资历必须符合卫生厅手术分类级别3.手术必须按既定方案实施规范操作4.手术记录书写
越级手术扣1分/例，无手术记录书写不得分，书写不及时扣1分/次，第一助手书写，主刀未签字扣1分/次，手术中因手术操作不当造成意外，不得分。
四、
科室管理30分
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依统计报表酌情扣分
医疗技术、项目管理
3
按照技术准入制度酌情扣分
医患沟通
3
无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次
医疗纠纷事故情况
3
发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
终
末
质
量
管
理
15
分
法定传染病报告率
3
发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
择期手术术前平均日≤3天
2
每超1天扣1分
平均住院日≤9天
2
每增加1天扣1分
输血管理成分输血比例100%
2
每下降1%扣1分
入出院诊断符合率≥95%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
2
每超1%扣2分
五、其他
10
严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
2.丰镇市医院非手术科室医疗质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
一、三级医师查房情况10
基本要求
住院医师：
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师：
1次/日
3
主任：
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、核心制度执行情况25
病历
及时、真实、规范
5
抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。
处方
书写规范、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。
疑难病例讨论
及时完成反应动态
5
抽查病历疑难病例无讨论记录不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。
（包括记录过简，流于形式）
医患沟通
各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属）
5
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度：
交接班、危重抢救、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分钟，一般10分钟），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、诊疗情况25
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）
5
检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
5
缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
5
抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，
合理治疗
合理治疗：
重大治疗措施的指征把握，经济学
10
抽查病历酌情扣分
四、科室管理︻30分︼
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依据统计报表酌情扣分
医疗技术、项目管理
3
无新技术、项目准入审批程序不得分
医疗纠纷事故情况
3
发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
医患沟通
3
无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次
终末质量管理15分
法定传染病报告率100%
2
发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
三日确诊率≥90%
2
每下降1%扣1分
平均住院日≤9天
2
每增加1天扣1分
输血管理成分输血比例100%
2
每下降1%扣1分
入出院诊断符合率≥95%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
3
每超1%扣2分
五、其他10
严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
4.丰镇市医院麻醉科医疗质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
三级
管理
10分
住院医师、主治医师、主任分级负责，积极请示汇报等
10
未按三级医师管理制度执行不得分
二、
核心制度执行情况20分
规范文书
麻醉知情同意书等规范化签写
10
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签名、缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他医疗安全和质量核心制度：
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、疑难讨论等
10
无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录扣2分/次，会诊不及时扣2分/次（急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、
诊
疗
情
况
︻
40
分
︼
合
理
用
药
使用原则、指征把握，药物经济学
5
检查不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，
麻醉、精神药品严格按麻醉精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例
合理麻醉
术前麻醉会诊及时、麻醉方式的正确合理选择，记录及时、真实规范化书写
10
术前麻醉会诊不及时扣1分/例，麻醉方式选择不合理不得分，记录不及时扣1分/例，书写不规范扣1分/例
术中麻醉记录及时、真实规范化书写，麻醉意外及时正确处理
10
术中麻醉无记录不得分，麻醉意外处理不妥不得分，麻醉记录书写不规范扣1分/例
术后麻醉记录及时、规范，严密监测、严谨记录、麻醉复苏全程观察
10
术后麻醉随访记录缺1次扣1分，书写不规范扣1分/例
四、
科室管理︻20分︼
环节质量管理10分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分
医疗技术、项目管理
2
无新技术、项目准入审批程序不得分
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
医疗纠纷事故情况
2
发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
终末质量管理10分
麻醉死亡率小于0.02％
5
每降低0.01%扣1分
手术科室满意度≥90%
5
手术科室调查每降低1%扣1分
五、
其
他
10
分
严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,未按诊疗规程治疗病人扣3分/例
熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
3.丰镇市医院急诊科医疗质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
一、三级医师查房情况10分
基本要求
住院医师：
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师：
1次/日
3
主任：
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、
核
心
制
度
执
行
情
况
25
分
病历
院前急救病历
及时、真
实、规范
10
抽查病历各10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，缺危重病人观察记录不得分，缺急救记录不得分
急诊留观病历
处方
严格按三色处方书写规范书写、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字或签章
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。
流程管理
“急救绿色生命通道”及时、安全、便捷、有效，转诊按科室归口
5
未及时、便捷、有效抢救病人不得分，转诊未按科室归口扣1分/例。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度：
交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、
诊
疗
情
况
25
分
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）
5
1.检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
2.抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
5
缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
5
抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，
合理治疗
留观指征把握、规范处置
5
未严格把握留观指征造成病人病情加重或延误病情不得分
四、科室管理︻30分︼
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依据统计报表酌情扣分
急救物资、设备管理
3
未及时备齐扣3分
医疗纠纷事故情况
2
发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无险预警管理不得分
医患沟通
2
无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次
终末质量管理8分
法定传染病报告率100%
2
发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，
平均急诊留观时间≤72小时
2
每超1天扣1分
危急重症抢救成功率≥85%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
2
每超1%扣2分
120管理
5
急救电话登记率100%
1
每下降1%扣1分
五分钟急救出车率>98%
1
每下降1%扣1分
急救病人登记
2
无急救病人登记记录不得分
车载药品、机械、物品
1
车载药品、机械、物品未及时备齐扣1分/次
五、其
他
10
严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣3分/例
熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
5.丰镇市医院功能科质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
科室
质量
管理
（20）
1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；
2、每周1次疑难病历读片有记录；
3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录；
4、临床阳性率有统计有分析；
5、定期开展住院重点病例随访，有记录；
6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。
20
一项未达到要求扣3分
临床
评价
（40）
报告准确、完整、及时
1、出具报告的人员必须有执业医师资格；
2、报告一般项目准确、完整；
3、报告内容与临床申请符合；
4、报告及时，出具结果时间≤30分钟；
5、“危急值”及时报告相关科室，有记录
25
1-4各项发现不符合要求，一次扣2分
“危急值”每漏报或迟报1次扣5分
无技术差错及责任差错（含出错报告）
10
一次扣10分
与临床应协调配合，有收集意见的渠道，有记录，有整改措施10分
5
有条件不配合一次扣2分
质量
指标
（10）
1、超声检查图片清晰，心电图图片清晰
2、与临床出院诊断符合率≥90%
10
合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分
仪器操作规范及记录（10）
仪器操作规程及仪器运行有记录
10
未达要求不得分，不完整扣5分
应知应会、三基、培训（20）
医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
20
不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣5分。
三基考核不合格扣5分/人。
其他
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
6.丰镇市医院检验科质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
科室质量管理（20）
1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；
1、每周1次疑难病历读片有记录；
2、每半年1次临床科室联席工作会议有记录；
3、临床阳性率有管理统计有分析；
4、定期开展住院病人临床随诊工作有记录；
5、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。
20
一项未达到要求扣3分
临床评价（40）
报告准确、完整、及时
1）报告一般项目准确、完整；
2）报告内容与临床申请符合；
3）报告及时。
临检常规检查项目自检查开始到出
具结果时间≤30分钟，急诊生化、免疫≤2小时，
平诊生化、免疫≤1个工作日，微生物常规≤4
个工作日。
25
各项发现不符合要求，一次扣2分
无技术差错及责任差错（含出错报告）
10
一次扣5分
与临床应协调配合10分
5
有条件不配合一次扣2分
质量指标（10分）
1、室内质检参加室间质评有记录
2、成分输血记录或成分输血比例不达标
3、输血感染控制定期检查
4、输血不良反应监测回报单
10
合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分
仪器操作规范及记录（10）
仪器操作规程及仪器运行有记录
10
未达要求不得分，不完整扣5分
应知应会、三基、培训（20）
医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
20
不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣5分。
三基考核不合格扣5分/人。
其他
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
7.丰镇市医院临床输血质量考核评价表
被检科室：
检查人员签字：
总扣分：
检查日期：
被检科室负责人签字：
考核内容
分
值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
1.输血应有上级（中级以上）医师意见记录（紧急情况除外），既往史应记录输血史。
10
有缺陷酌情扣1-2分，无上级（中级以上）医师意见不得分
2.临床输血符合适应症（适应症参照《临床输血技术规范》等有关规定。
10
有缺陷酌情扣1-2分
3.输血申请单规范完整填写，必须有主治医师签名审核。
5
申请单填写不规范完整有缺陷扣1-2分，无主治医师签名审核不得分
4.临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
10
无审批不得分
5.输血程序和医嘱符合规范（先查血型再下医嘱，急诊除外）。
4
不符合规范不得分
6.必查输血前9项检查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
8
未查不得分
7.医患沟通告知患方输血的风险并发症可能反应等，必须签输血同意书（特殊情况由院值班签署）。
输血前9项检查收到结果48小时内填写输血同意书。
10
无输血同意书不得分
8.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。
4
有缺陷不得分
9.临床输血时应严格执行输血治疗室床旁双查对签名。
5
有缺陷不得分
10.输血记录单规范完整填写。
4
无输血记录单不得分，输血记录单填写不规范完整有缺陷扣1-2分，
11.输血后及时规范完成输血记录（并记录输血指征）（＜6小时）术中输血由术者术后书写。
8
无输血记录不得分，输血记录有缺陷扣1-2分，
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