病历书写规范MicrosoftWordDocument.docx

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病历书写规范MicrosoftWordDocument

护理病历书写规范

1.第一部分：

内容及格式……………………1页

2.第二部分：

书写说明……………………1-4页

3.一般护理记录和危重护理记录书写…………4-6页

4.第三部分专科护理病历书写模板…………6页

5.胫腓骨骨折术后……………………6—7页

6.肱骨外科颈骨折术后……………………7页

7.尺桡骨骨折术后……………………7页

8.截瘫术后……………………7页

9.高位截瘫………………………………8页

10.腰椎间盘突出症术后………………………………8页

11.颈椎病术后.………………………………8页

12.膝关节置换术后………………………………8页

13.关节镜术后………………………………9页

14.胸腰段结核术后关节镜术后……………………9页

15.断肢（指、趾）再植（血管损伤）术后…………9页

16.皮瓣手术后………………………………10页

17.臂丛神经损伤术后………………………………10页

18.游离植皮术后……………………………10---11页

19.石膏托固定术后……………………………11页

20.颅环牵引术后………………………………11页

21.下肢牵引术后………………………………11-12页

22.腺体疾病………………………………12页

23.血管疾病术后………………………………12页

24.腹股沟疝术后………………………………13页

25.布—伽综合征术后………………………………13页

26.肺部手术………………………………13-14页

27.食管贲门手术………………………………14--15页

28纵膈肿瘤手术.………………………………15页

29.胸部损伤………………………………15—16页

30.先天性心脏病

（房间隔、室内隔缺损、法洛四联症、法洛三联症、肺动脉瓣狭窄、心内膜垫损、肺静脉畸形引流、大动脉转位等）…………16页

31.风湿性心脏病

（二尖瓣置换、主动脉瓣置换、双瓣置换、三尖瓣置换术）……16-17页

32.冠心病（冠脉搭桥术）…………………17页

妇科疾病护理记录书写模板

33阴式子宫切术后...………………………………18页

34.腹腔镜术后..………………………………18页

35.阴道成形术后..………………………………18页

36.宫颈癌根治术后..………………………………18页

37.卵巢癌根治术后..………………………………19页

38.葡萄胎和绒癌化疗后..………………………………19页

39.宫外孕保守治疗..………………………………19页

产科疾病护理病历书写模板

40.正常孕妇..………………………………20页

41.正常分娩..………………………………20页

42.剖宫产术后..………………………………20页

43.中期引产..………………………………20页

44.妊娠合并高血压子痫..………………………………20页

45.妊娠合并贫血、血小板减少.……………………………21页

泌尿科疾病术后护理病历书写模板

46.肾损伤、肾与输尿管手术后..………………………………21页

47.前列腺增生、膀胱肿瘤术后.………………………………22页

神经外科术后护理记录

48.硬膜外（下）血肿.………………………………22页

49.颅脑损伤.……………………………22-23页

50.颅内肿瘤.……………………………23页

耳鼻喉科疾病护理记录模板

51.鼻内窥镜鼻窦手术后……………………………24页

52.颌骨骨折钛板内固定术后……………………………24页

53.腮腺肿物手术后……………………………24页

54.喉癌手术后……………………………25页

55.慢性扁桃体炎手术后……………………………25页

56.慢性化脓性中耳炎手术后……………………………25页

57.放疗科病人护理记录模板……………………………25页

58.眼科疾病护理记录模板……………………………26页

59.急性虹膜睫状体炎……………………………26页

60.急性球后视神经炎……………………………26页

61.皮肤科疾病护理记录模板……………………………27页

62.银屑病……………………………27页

63.药疹……………………………27页

整形科疾病护理记录模板

64.五官畸形术后……………………………27页

康复科疾病护理记录模板

65.截瘫……………………………28页

急诊科常见疾病护理记录模板

66.中毒……………………………28页

67.心肺复苏术……………………………28页

68.急性心肌梗死溶栓治疗……………………………28页

69.颅脑外伤……………………………29页

70.胸疗外伤……………………………29页

71.腹部外伤……………………………29页

72.四肢脊柱伤……………………………29页

73.留观护理记录………………………29-30页

呼吸系统疾病

74.慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病……………………30页

75.支气管哮喘……………………30-31页

76.呼吸衰竭……………………………31-32页

77.肺炎……………………………32页

泌尿系统（内科）疾病

78.急性肾炎（急性肾小球肾炎）……………………………33页

79.肾病综合症……………………………33-34页

80.急性肾功能衰竭……………………………34页

81.慢性肾功能衰竭（尿毒症）…………………………34--35页

内分泌、代谢疾病

82.糖尿病……………………………35页

83.甲状腺机能亢进症…………………………35-36页

心血管系统疾病

84.冠心病……………………………36页

85.附：

急生心肌梗死静脉溶栓治疗护理记录模板…………36-37页

86.高血压及高血压病……………………………37页

87.心肌类…………………………37--38页

88.心力衰竭……………………………38页

89.心律失常……………………………38--39页

90.心脏介入术（冠脉造影、PTCA、支架术、起搏器安置术）……39页

消化系统疾病

91.肝硬化…………………………39-40页

92.上消化道出血……………………………40-41页

93.急性胰腺炎……………………………41-42页

94.溃疡性结肠炎……………………………42-43页

血液系统疾病

95.急性白血病……………………………43--44页

96.再生障碍性贫血……………………………44页

97.多发性骨髓瘤……………………………44-45页

神经系统（内科）疾病

98.脑血管病……………………………45--46页

99.重症肌无力……………………………46页

100.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林一巴利综合症）…46-47页

风湿、免疫疾病

101.干燥综合症……………………………47-48页

102白塞病……………………………48页

103.类风湿关节炎（RA）……………………………48-49页

104.系统性红斑狼疮……………………………49-50页

第一部分：

内容及格式

外科护理记录模板

年、月、日时间

时间：

（最近一次）T、P、R、（BP）RT手术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他

签名

内科护理记录模板

年、月、日时间

时间：

（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情况+病情及并发症观察（诱因—临床表现—针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

第二部分：

书写说明

1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。

2、所有问题按“问题—处理—效果”三段式记录。

3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。

4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。

6、任何病人发生病情变化时，有医嘱及处置，应及时记录。

缺陷：

（习惯描述）

规范

专科病情

病情稳定；一般情况尚可；病情较前好转；

病情仍危重；如病人休克

原则：

有明确概的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；“三段式”连续血压、脉搏、呼吸、皮肤、尿量/小时、情绪等

生命体征

呼吸

体温

脉搏

血压

生命体征正常/平稳

呼吸平稳，呼吸尚可，呼吸困难较前好转

不全面

不全面

不全面

具体数值

呼吸性质+呼吸运动+呼吸频率+伴随症状

记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

记录脉搏搏动的强弱节律等

有无高血压或血压过低，波动幅度脉动压数值

意记精神

意识好转

深/浅错迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意部优模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、愉快、兴奋、平静、表情淡漠、精神委靡、烦燥不安、痛苦表情

瞳孔

不全面

大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

睡眠

睡眠好；睡眠欠佳；间断入睡

时间+安静入睡+醒后精神或主诉；入睡困难表现+原因+处理（用药等）+效果

营养饮食

给予治疗饮食

食欲好/不振饮食种类+量

排泄

大便或小便增多便秘，给予灌肠

时间+次数+性质（形质、颜色）+数量+伴随症状

灌肠目的+类型+量和性质+时间+效果

活动体位

不描述

半卧位、平卧位、交替卧位+时间、活动方式+次数+时间

面色及皮肤

苍白、蜡黄、潮红、紫癜、灼热或湿冷

皮肤黏膜

损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：

颜色+温度+肿胀+弹性+毛细血管返流+感觉+活动

咳嗽

性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味

出血

部位、数量、来源、症状、生命体征改变

水肿

部位、程度、进展、体位、触压坚实、软陷

抽搐

全身、局部、两侧对称、偏于一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

疼痛

主诉疼痛难忍

时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

其他不适

恶心呕吐

时间—性质—次数和量—处理—效果

昏迷病人

记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先光，病人饮食营养摄入情况

休克病人

密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

高热病人

观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

重危病人

1、病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期间指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。

如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

2、医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径，时间等。

3、用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。

4、如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，并怀工作如何进行的，遗物的交代等。

呼吸衰竭病人

神志的变化；加强生命体征的监测和记录；记录给氧的流量及给氧后的反应；循环监测记录

待产、分娩产妇

待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。

产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

心理状态

对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行

部分记录

时间—问题—遵医嘱给予—主要表现—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处置

2小时翻身1次给予口腔护理

要求—时间—方法—处置前后情况描述

吸氧

给低流量间断或持续吸氧

用氧时间+吸氧方式+氧流量+用氧效果有条件时测量血氧饱和度

引流

引流通畅，色量正常

名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果如有冲洗需要另有记录；冲洗液—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药

输液、输血、雾化、肌肉注射

药物+给药时间（必要时）+剂量+方法+注意事项+风险步骤预防记录+效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录

呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。

测量中心静脉压有助于监测。

如中心静脉压＜5㎝H2O，提示不足，如＞15㎝H2O，提示心功能不全，应减慢滴速。

抢救

变化时间+先光表现+生命体征+告知+紧急处置（具体）+时间与人员、措施到位及效果

医护合作

通知医生未作特殊处理

继续观察+护理处理

自理

完全不能自理部分不能自理者；具体描述不能自理范围和程度；不能自进食和洗濑、不能离床行走

教育

入院/出院/手术/检查指导已做

有文字资料并签字

合作

不描述

时间+原因+表现+处理+上报+效果

安全

不描写

原因+措施+告知+上报+结果

入院

性别、年龄、入院时间、入院原因、入院方式、生命体征、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置

检查

特殊检查：

参考手术病人记录/一般化验及检查：

重要检查结果需及时记录

予术

预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主诉、术前指导和部分术后指导

手术

手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体部、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容和疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后

手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

出院

出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点

死亡

病人死亡

经抢救无效+时间+呼吸+心跳+血压+心电图+瞳孔+主管医生宣布临床死亡+死亡后通知人员及处理+尸体处理+手续

突发事件

一般护理记录和危重护理记录书写

原则：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任（例1：

某专科护理常规、一级护理、普通饮食、心电监护、生命体征2小时1次、自由体位。

）

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现（2：

病人下午一般情况好，病情稳定，输液未完，记出入量。

）。

3、根据病情、医嘱和护理常规，记录采用“三段式”：

问题——处理——效果，针对问题，不论时间，保持动态连续，不得中断（例3：

发热）。

书写时不分析原因。

4、落实交班报告规范和“一般护理记录和危重护理记录”规范。

5、记录内容描述要客观、具体、真实、及时、不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

（例4：

生命体征正常；发热，有伤口感染可能；紫绀，与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。

6、描述忌语：

通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）、拒绝治疗、无异常、正常、大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸等（无原因）病人不在病房。

7、“八重视”：

重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，应答必须苛刻（医嘱时间、内容、执行时间）；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重社可能的危险、纠纷及事件和结果的及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录和医疗病历在时间和内容上一致性。

8、增加两个观念：

每一份记录、一句话、一个字都会对簿公堂，接受法官的评判；不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗操作是违法。

9、增加一种技能；评判违规—过失与病人情况的因果关系。

10、明确一个概念：

医疗事故：

违规——过失——因果关系——损害（程度决定级别）。

基本框架：

生命体征、一般情况根据病情来写（精神、意识、情绪、面色、清洁、沟通合作情况、食欲、饮食、大小便、睡眠、体位、活动），主诉、疾病表现（阳性及重要的阴性表现）、治疗及其结果和不良反应、护理常规要求，医嘱落实情况及结果、重要的阳性检查结果、要交代的特殊事宜和注意事项。

格式：

年月日时（24小时）：

最近一次生命体征。

（空两格）内容

例：

2004年4月12日16：

00

8：

00：

T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP

■内容:

......

■签字（全名）王××

重点内容:

入院第一日:

同交班报告“新病人”交班内容:

特殊检查前\后至少记1次

处置:

■有创:

关键步骤及时间、结果；

■无创：

准备、感觉、反应、结果

■预术日：

同交班报告规范：

■手术日：

同交班报告规范：

■护理措施及主要医嘱执行情况及效果。

■手术后第一、二、三：

同交班报告规范：

■出院日：

出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理，治疗、复诊时间、地点。

危重病人护理记录要求基本同前

改动：

医生开出的危、重病人、均应记危重病人记录单；一律用蓝笔。

小结（蓝线）、总结（红线）记录实入量，剩余液体在小结、总结后下一行备量栏内写剩余量：

*300毫升（在对应栏内填时间，有关药品用括号填在“病情及处理”一栏内）。

要求：

不涂改，错字划两道（红笔），一页上错字少于3外，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔

■一级护理每日至少一次

■二级护理至少三日记录一次

■三级护理至少一周记录一次

■急诊入院连续记录二日

■病情有变化时随时记录

第三部分专科护理病历书写模板

骨科疾病护理病历书写模板髋关节骨折及人工骨头或全髋置换术后

年、月、日、时间

时间：

T、P、R（BP）

术后第----日+护理级别+一般情况【精神、情绪、体位（平卧位、半卧位或左右侧位45度）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果、）小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并发症及主诉【1、T、P、R、BP的异常、胸痛、疼痛、呼吸困难、排痰困难、皮肤破损，采用“三段式”描述

2、患肢位置①患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（侧方切口病人）②患肢平放，两腿之间加一软枕，保持外展中立位，禁止内收，内旋（后侧方切口）③如有牵引（种类：

皮牵、骨牵，重量，效果）3、血运（好；差；皮肤色泽、温度，毛细血管充盈时间，足背运脉搏动情况）、感觉（好、敏感或麻木、迟钝等）、活动（好、足趾、踝关节是否活动异常，有无被动拉痛）、肢体肿胀（有或无，部位、程度、严重时描述皮温、小腿周径，疼痛，警惕血栓）4、伤口（渗出、红肿、固定）5、引流（通畅否、量、色、质、拔管时间）】+医嘱落实及护理措施【1、治疗原则：

如抗炎消肿治疗，输液顺利。

2、特殊治疗处置（详写）：

药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。

3、其他：

急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况】+预防并发症【褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉栓塞等】+功能锻炼、健肢活动，每日2-3次，第次5-15分】+健康教育【风险点交待：

禁止肢体外旋、内旋、内收、体位指导、功能锻炼的意义原则、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指导、安全指导等】+整体关怀【安慰、疏导、支持、帮助、解除恐惧、烦燥、抑郁等不良情绪，保持良好心情，配合治疗】

签名

年、月、日、时间

时间：

T、P、R（BP）

术后第----日+护理级别+一般情况【精神、情绪、体位（平卧、半卧、坐位）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并发症及主诉【1、T、P、R、BP的异常、疼痛、皮肤粘膜破损、石膏管型内有无压痛点、有无腐臭味等】2、患肢位置（抬高，超过心脏水平）、患肢外固定方式（石膏、支具）3、血运（好，异常：

发绀、苍白，皮温低、足背动脉搏动弱或摸不到）、感觉（好，异常：

麻木、减退、敏感、肢端剧痛）、活动（好，异常：

不能主动活动，活动无力，被动活动疼痛加重）、肿胀（有无、程度、处理、效果）4、伤口（渗液、渗血）5、引流（通畅否、量、色、质、拔管时间）6、预防并发症（褥疮、便秘、尿路感染、肌肉萎缩、肢体畸形）】+医嘱落实及护理措施【1、治疗原则：

如抗炎消肿治疗，输液顺利。

2、特殊治疗处置（详写）：

药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。

3、其他：

急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况】+功能锻炼（早期足趾、足踝、股四头肌等长收缩、被动活动髌、健肢活动每日2-3次，每次5-15分钟，或根据医嘱）+健康教育【如打石膏后目的、活意事项、护理知识等，功能锻炼的意义原则，用药指导，睡眠紊乱指导，疼痛知识，饮食指导，安全指导等】+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）

签名

胫腓骨骨折术后

年、月、日、时间

时间：

T、P、R（BP）

内容同股骨干骨折术后，风险点交待：

（1、预防筋膜室综合征。

2、禁止膝关节伸直的情况下旋转大腿。

）

签名

肱骨外科颈骨折术后

年、月、日、时间

时间：

T、P、R（BP）

术后第----日+护理级别+一般情况【精神、情绪、体位、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并发症及主诉【1、T、P、R、BP的异常、疼痛等2、患者的位置及固定（患者石膏外固定、三角巾