病历书写规范MicrosoftWordDocument.docx

1、病历书写规范MicrosoftWordDocument护理病历书写规范1.第一部分：内容及格式 1页2.第二部分：书写说明 1-4页3.一般护理记录和危重护理记录书写 4-6页4.第三部分 专科护理病历书写模板 6页5.胫腓骨骨折术后 67页6.肱骨外科颈骨折术后 7页7.尺桡骨骨折术后 7页8.截瘫术后 7页9.高位截瘫 8页10.腰椎间盘突出症术后 8页11.颈椎病术后 . 8页12.膝关节置换术后 8页13.关节镜术后 9页14.胸腰段结核术后关节镜术后 9页15.断肢（指、趾）再植（血管损伤）术后 9页16.皮瓣手术后 10页17.臂丛神经损伤术后 10页18.游离植皮术后 10-11

2、页19.石膏托固定术后 11页20.颅环牵引术后 11页21.下肢牵引术后 11-12页22.腺体疾病 12页23.血管疾病术后 12页24.腹股沟疝术后 13页25.布伽综合征术后 13页26.肺部手术 13-14页27.食管贲门手术 14-15页28纵膈肿瘤手术 . 15页29.胸部损伤 1516页30.先天性心脏病（房间隔、室内隔缺损、法洛四联症、法洛三联症、肺动脉瓣狭窄、心内膜垫损、肺静脉畸形引流、大动脉转位等） 16页31.风湿性心脏病 （二尖瓣置换、主动脉瓣置换、双瓣置换、三尖瓣置换术）16-17页32.冠心病（冠脉搭桥术） 17页妇科疾病护理记录书写模板33阴式子宫切术后 . 1

3、8页34. 腹腔镜术后 . 18页35.阴道成形术后 . 18页36.宫颈癌根治术后 . 18页37.卵巢癌根治术后 . .19页38.葡萄胎和绒癌化疗后 .19页39.宫外孕保守治疗 . .19页产科疾病护理病历书写模板40.正常孕妇 . 20页41.正常分娩 . 20页42.剖宫产术后 . 20页43.中期引产 . . 20页44.妊娠合并高血压子痫 . 20页45.妊娠合并贫血、血小板减少. 21页泌尿科疾病术后护理病历书写模板46.肾损伤、肾与输尿管手术后.21页47.前列腺增生、膀胱肿瘤术后. 22页神经外科术后护理记录48.硬膜外（下）血肿 . 22页49.颅脑损伤 .22-23页

4、50.颅内肿瘤 . 23页耳鼻喉科疾病护理记录模板51.鼻内窥镜鼻窦手术后 24页52.颌骨骨折钛板内固定术后 24页53.腮腺肿物手术后 24页54.喉癌手术后 25页55.慢性扁桃体炎手术后 25页56.慢性化脓性中耳炎手术后 25页57.放疗科病人护理记录模板 25页58.眼科疾病护理记录模板 26页59.急性虹膜睫状体炎 26页60.急性球后视神经炎 26页61.皮肤科疾病护理记录模板 27页62.银屑病 27页63.药疹 27页整形科疾病护理记录模板64.五官畸形术后 27页康复科疾病护理记录模板65.截瘫 28页 急诊科常见疾病护理记录模板66.中毒 28页67.心肺复苏术 28页

5、68.急性心肌梗死溶栓治疗 28页69.颅脑外伤 29页70.胸疗外伤 29页71.腹部外伤 29页72.四肢脊柱伤 29页73.留观护理记录 29-30页呼吸系统疾病74.慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病 30页75.支气管哮喘 30-31页76.呼吸衰竭 31-32页77.肺炎 32页泌尿系统（内科）疾病78.急性肾炎（急性肾小球肾炎） 33页79.肾病综合症 33-34页80.急性肾功能衰竭 34页81.慢性肾功能衰竭（尿毒症） 34-35页内分泌、代谢疾病82.糖尿病 35页83.甲状腺机能亢进症 35-36页心血管系统疾病84.冠心病 36页85.附：急生心肌梗死静脉溶栓治疗护理记

6、录模板 36-37页86.高血压及高血压病 37页87.心肌类 37-38页88.心力衰竭 38页89.心律失常 38-39页90.心脏介入术（冠脉造影、PTCA、支架术、起搏器安置术） 39页消化系统疾病91.肝硬化 39-40页92.上消化道出血 40-41 页93.急性胰腺炎 41-42 页94.溃疡性结肠炎 42-43 页血液系统疾病95.急性白血病 43-44页96.再生障碍性贫血 44 页97.多发性骨髓瘤 44-45页神经系统（内科）疾病98.脑血管病 45-46页99.重症肌无力 46 页100.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林一巴利综合症）46-47页风湿、免疫疾病101

7、. 干燥综合症 47-48页102白塞病 48 页103.类风湿关节炎（RA） 48-49页104.系统性红斑狼疮 49-50 页第一部分：内容及格式外科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P、R 、（BP）RT 手术后-日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他 签名内科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情况+病情及并发症观察（诱因临床表现针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他 签名第二部分：书写说明1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。2、

8、所有问题按“问题处理效果”三段式记录。3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。6、任何病人发生病情变化时，有医嘱及处置，应及时记录。 缺陷：（习惯描述）规 范专科病情病情稳定；一般情况尚可；病情较前好转；病情仍危重；如病人休克原则：有明确概的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；“三段式”连续血压、脉搏、呼吸、皮肤、尿量/小时、情绪等生命体征呼吸体温脉

9、搏血压生命体征正常/平稳呼吸平稳，呼吸尚可，呼吸困难较前好转不全面不全面不全面具体数值呼吸性质+呼吸运动+呼吸频率+伴随症状记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果记录脉搏搏动的强弱节律等有无高血压或血压过低，波动幅度脉动压数值意记精神意识好转深/浅错迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意部优模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、愉快、兴奋、平静、表情淡漠、精神委靡、烦燥不安、痛苦表情瞳孔不全面大小（毫米）、形状、对称性、对光反应睡眠睡眠好；睡眠欠佳；间断入睡时间+安静入睡+醒后精神或主诉；入睡困难表现+原因+处理（用药等）+效果营养饮食给予治疗饮食食欲好/不振 饮食种类+量排泄大

10、便或小便增多便秘，给予灌肠时间+次数+性质（形质、颜色）+数量+伴随症状灌肠目的+类型+量和性质+时间+效果活动体位不描述半卧位、平卧位、交替卧位+时间、活动方式+次数+时间面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫癜、灼热或湿冷皮肤黏膜损伤性质部位面积程度伴随症状评分处理效果血运：颜色+温度+肿胀+弹性+毛细血管返流+感觉+活动咳嗽性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味出血部位、数量、来源、症状、生命体征改变水肿部位、程度、进展、体位、触压坚实、软陷抽搐全身、局部、两侧对称、偏于一侧、抽搐时间、持续性、间隔性疼痛主诉疼痛难忍时间性质部位伴随症状持续时间处理效果其他不适恶心呕吐时间性质次数和量处理效果昏迷病人记

11、录昏迷的前驱症状昏迷发生时间的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先光，病人饮食营养摄入情况休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；

12、发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等重危病人1、病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期间指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。2、医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径，时间等。3、用药或急救有何反应及效果，

13、如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。4、如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，并怀工作如何进行的，遗物的交代等。呼吸衰竭病人神志的变化；加强生命体征的监测和记录；记录给氧的流量及给氧后的反应；循环监测记录待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形

14、、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。心理状态对疾病的认识、心理反应、个性心理特征医嘱执行部分记录时间问题遵医嘱给予主要表现关键步骤及风险点要求描述效果护理处置2小时翻身1次给予口腔护理要求时间方法处置前后情况描述吸氧给低流量间断或持续吸氧用氧时间+吸氧方式+氧流量+用氧效果有条件时测量血氧饱和度引流引流通畅，色量正常名称（部位作用）通畅性质量部位伴随症状注意事项处理效果如有冲洗需要另有记录；冲洗液速度方法引流量、性质局部情况伴随症状注

15、意事项处理效果给药输液、输血、雾化、肌肉注射药物+给药时间（必要时）+剂量+方法+注意事项+风险步骤预防记录+效果（作用与副作用）输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压5H2O，提示不足，如15H2O，提示心功能不全，应减慢滴速。抢救变化时间+先光表现+生命体征+告知+紧急处置（具体）+时间与人员、措施到位及效果医护合作通知医生未作特殊处理继续观察+护理处理自理完全不能自理 部分不能自理者；具体描述不能自理范围和程度；不能自进食和洗濑、不能离床行走教育入院/出院/手术/检查指导已做有文字资料并签字

16、合作不描述时间+原因+表现+处理+上报+效果安全不描写原因+措施+告知+上报+结果入院性别、年龄、入院时间、入院原因、入院方式、生命体征、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置检查特殊检查：参考手术病人记录/一般化验及检查：重要检查结果需及时记录予术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主诉、术前指导和部分术后指导手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体部、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、

17、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容和疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点死亡病人死亡经抢救无效+时间+呼吸+心跳+血压+心电图+瞳孔+主管医生宣布临床死亡+死亡后通知人员及处理+尸体处理+手续突发事件一般护理记录和危重护理记录书写原则：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚医嘱要及时询问

18、，避免承担错误的直接责任（例1：某专科护理常规、一级护理、普通饮食、心电监护、生命体征2小时1次、自由体位。）2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现（2：病人下午一般情况好，病情稳定，输液未完，记出入量。）。3、根据病情、医嘱和护理常规，记录采用“三段式”：问题处理效果，针对问题，不论时间，保持动态连续，不得中断（例3：发热）。书写时不分析原因。4、落实交班报告规范和“一般护理记录和危重护理记录”规范。5、记录内容描述要客观、具体、真实、及时、不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊

19、断及分析相关因素。使用医学术语。（例4：生命体征正常；发热，有伤口感染可能；紫绀，与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。6、描述忌语：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）、拒绝治疗、无异常、正常、大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸等（无原因）病人不在病房。7、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，应答必须苛刻（医嘱时间、内容、执行时间）；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重社可能的危险、纠纷及事件和结

20、果的及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录和医疗病历在时间和内容上一致性。8、增加两个观念：每一份记录、一句话、一个字都会对簿公堂，接受法官的评判；不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗操作是违法。9、增加一种技能；评判违规过失与病人情况的因果关系。10、明确一个概念：医疗事故：违规过失因果关系损害（程度决定级别）。基本框架：生命体征、一般情况根据病情来写（精神、意识、情绪、面色、清洁、沟通合作情况、食欲、饮食、大小便、睡眠、体位、活动），主诉、疾病表现（阳性及重要的阴性表现）、治疗及其结果和不良反应、护理常规要求，医嘱落实情况及

21、结果、重要的阳性检查结果、要交代的特殊事宜和注意事项。格式：年月日时（24小时）：最近一次生命体征。（空两格）内容例：2004年4月12日 16：008：00：T36.5、P80次/分、R20次/分、BP内容:.签字(全名)王重点内容:入院第一日:同交班报告“新病人”交班内容:特殊检查前后至少记1次处置:有创:关键步骤及时间、结果；无创：准备、感觉、反应、结果预术日：同交班报告规范：手术日：同交班报告规范：护理措施及主要医嘱执行情况及效果。手术后第一、二、三：同交班报告规范：出院日：出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理，治疗、复诊时间、地点。危重病人

22、护理记录要求基本同前改动：医生开出的危、重病人、均应记危重病人记录单；一律用蓝笔。小结（蓝线）、总结（红线）记录实入量，剩余液体在小结、总结后下一行备量栏内写剩余量：*300毫升（在对应栏内填时间，有关药品用括号填在“病情及处理”一栏内）。要求：不涂改，错字划两道（红笔），一页上错字少于3外，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔 一级护理每日至少一次 二级护理至少三日记录一次 三级护理至少一周记录一次 急诊入院连续记录二日 病情有变化时随时记录第三部分 专科护理病历书写模板骨科疾病护理病历书写模板髋关节骨折及人工骨头或全髋置换术后年、月、日 、时间时间：T、P、R（BP）术后第-日+护理级

23、别+一般情况【精神、情绪、体位（平卧位、半卧位或左右侧位45度）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果、）小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并发症及主诉【1、T、P、R、BP的异常、胸痛、疼痛、呼吸困难、排痰困难、皮肤破损，采用“三段式”描述2、患肢位置患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（侧方切口病人）患肢平放，两腿之间加一软枕，保持外展中立位，禁止内收，内旋（后侧方切口）如有牵引（种类：皮牵、骨牵，重量，效果）3、血运（好；差；皮肤色泽、温度，毛细血管充盈时间，足背运脉搏动情况）、感觉（好、敏感或麻木、迟钝等）、活动（好、足趾、踝关节是否活动异常，有无被动拉痛）、肢体肿胀（

24、有或无，部位、程度、严重时描述皮温、小腿周径，疼痛，警惕血栓）4、伤口（渗出、红肿、固定）5、引流（通畅否、量、色、质、拔管时间）】+医嘱落实及护理措施【1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况】+预防并发症【褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉栓塞等】+功能锻炼、健肢活动，每日2-3次，第次5-15分】+健康教育【风险点交待：禁止肢体外旋、内旋、内收、体位指导、功能锻炼的意义原则、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指导、安全指导等】+整体关怀【安慰、疏导、支持、帮助、解除恐惧、烦

25、燥、抑郁等不良情绪，保持良好心情，配合治疗】签名年、月、日 、时间时间：T、P、R（BP）术后第-日+护理级别+一般情况【精神、情绪、体位（平卧、半卧、坐位）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并发症及主诉【1、T、P、R、BP的异常、疼痛、皮肤粘膜破损、石膏管型内有无压痛点、有无腐臭味等】2、患肢位置（抬高，超过心脏水平）、患肢外固定方式（石膏、支具）3、血运（好，异常：发绀、苍白，皮温低、足背动脉搏动弱或摸不到）、感觉（好，异常：麻木、减退、敏感、肢端剧痛）、活动（好，异常：不能主动活动，活动无力，被动活动疼痛加重）、肿胀（有无、程

26、度、处理、效果）4、伤口（渗液、渗血）5、引流（通畅否、量、色、质、拔管时间）6、预防并发症（褥疮、便秘、尿路感染、肌肉萎缩、肢体畸形）】+医嘱落实及护理措施【1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况】+功能锻炼（早期足趾、足踝、股四头肌等长收缩、被动活动髌、健肢活动每日2-3次，每次5-15分钟，或根据医嘱）+健康教育【如打石膏后目的、活意事项、护理知识等，功能锻炼的意义原则，用药指导，睡眠紊乱指导，疼痛知识，饮食指导，安全指导等】+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名胫腓骨骨折术后年、月、日 、时间时间：T、P、R（BP）内容同股骨干骨折术后，风险点交待：（1、预防筋膜室综合征。2、禁止膝关节伸直的情况下旋转大腿。） 签名肱骨外科颈骨折术后年、月、日 、时间时间：T、P、R（BP）术后第-日+护理级别+一般情况【精神、情绪、体位、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并发症及主诉【1、T、P、R、BP的异常、疼痛等2、患者的位置及固定（患者石膏外固定、三角巾