河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单.doc

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河南省医疗机构

特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单

医院名称：

洛阳市第六人民医院申请科室：

申请使用抗菌药物通用名：

患者姓名

性别

年龄

住院号

临床诊断：

病史及诊疗情况摘要：

申请理由：

申请人：

（技术职称：

）

年月日

会诊意见：

会诊专家签名：

年月日