供应室验收标准.docx

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供应室验收标准

河南省医疗机构消毒供应室验收标准

标准分值考评要点考评方法得分

一、组织管理130

（一）管理体制40

1.有一名副院长分管消毒供应室5查看医院文件无分管扣5分

工作

2.护理部定期检查和指导工作5查护理部记录无记录扣5分

3.科室有规划、年、季计划并付5查阅资料并了解落实情况缺一项扣2分

诸实施

4.药械、后勤科及时解决有关问5查阅记录并了解实施情况不及时解决扣5分

题

5.科室人员结构合理15

（1）注册护士与病床之比2：

100，根据医院床位数计算人员比例不符合要求扣4分

洗涤（灭菌）员与病床之比1：

100

（2）护理人员具备中专以上学历查阅证件不符合要求扣4分

（3）年龄以中、青年为主查阅证件不符合要求扣4分

（4）身体健康，每年体检一次，传染查阅体检记录不符合要求扣4分

病者不得从事消毒供应工作

6.护士长具有较强管理能力，具备5查证件及实地考察一项不符合扣3

大专以上学历、护师以上职称

标准分值考评要点考评方法得分

（二）护理业务技术管理40

1.有完善的《技术操作常规》、10查阅资料并随机检查执行情况缺一项扣2分，一人操

《消毒技术规范》作不符合常规扣8分

2.有学习制度，科室业务学习每年6查学习记录少一次扣1分

≥6次

3.每半年对全科人员组织一次考试、6查阅考试考核登记少一次扣3分

考核

4.从事消毒供应室工作的各岗人10查看上岗证一人无证扣3分

员均应经省级以上专业培训，持

证上岗

5.开展继续教育实行学分制8查阅继续教育制度及学分记录手册无制度扣2分，一人无

学分记录册扣3分

（三）规章制度健全50

1.工作制度20查阅资料并随机抽查重点制度执行情况少一项扣1分，一项未

认真执行扣3分

消毒供应室一般工作制度、医院

感染管理制度、消毒隔离制度、

灭菌效果监测制度、一次性使用

无菌医疗用品管理制度、热原反

应追查制度、差错事故预防及处

理报告制度、查对制度、下收下

标准分值考评要点考评方法得分

送制度、业务学习及考评制度、

清洁卫生制度、社会服务承诺制、

社区供应服务制

2.各级人员职责15查阅资料并随机抽查执行情况少一项扣1分，一人执

科护士长、护士长、副主任医师、行不认真扣3分

主管护师、护师、护士、洗涤员、

灭菌员、卫生员

3.岗位职责及日程15查阅资料并随机抽查执行情况少一项扣1分，一人执

回收、洗涤、包装、灭菌、无菌行不认真扣3分

物品发放、下收、下送、质检、

总务等

二、建筑要求与设备150

（一）建筑位置合理：

1.应设在接近临床科室10实地查看一处不符合要求扣5分

2.周围环境清洁、无污染源

（二）室内通风、采光良好，蒸10实地查看一处不符合要求扣4分

汽供应充足、方便

（三）床位与建筑面积之比为10根据全院床位数与消毒供应室建筑面积达不到酌情扣分

1：

0.5～0.75平方米面积计算

（四）内部布局合理30实地查看一处不符合要求扣7分

标准分值考评要点考评方法得分

1.污染区、清洁区、无菌物品存

放区划分清楚

2.区域之间有实际屏障

3.人物分流

4.路线由污到洁，强制通过，不

得交叉逆行

（五）各室内达到：

30实地查看一处不符合要求扣7分

1.墙壁及天花板无裂隙、无颗粒

性物质脱落

2.地面光滑，便于消毒清洗

3.包装间、无菌物品存放间对外

窗户设双层玻璃或安装5毫米厚

的玻璃密封窗

4.回收、洗涤、灭菌间等设有排

水道

（六）基本设备30实地查看缺一项扣4分

压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、

蒸馏器及配套设备、洗涤设备、

质量检测设备、空气消毒净化设

备、无菌物品存放柜、放物架、

标准分值考评要点考评方法得分

医用封闭下送车、下收车、运物

车、毁形车、通风降温设备（操

作间禁用电扇）等

（七）一般用品10实地查看缺一项扣4分

各种有盖消毒浸泡容器、盛放物

品容器、洗涤用具等

（八）有防护用品10实地查看缺一项扣3分

专用手套、围裙、专用鞋、护目

镜

（九）有常水与热水供应，有污10实地查看缺一项扣4分

水排放管道通医院污水处理系统

三、质量管理220

（一）有完善的质量管理标准及10查看资料缺一项扣5分

检查考核制度

（二）护士长、质检员负责质量20查看检查记录未执行一人扣10分

管理，定期检查评价

（三）处理后待灭菌物品检测达30随机抽查处理后待灭菌物品或治疗发现一件物品不符合要

到标准要求：

包10～20件求扣0.4～4分

1.合格率≥98%

2.物品洁净、无破损、配套适用

标准分值考评要点考评方法得分

3.包装正规、物品齐全、容器清

洁严密

4.包布清洁干燥、平整、无破损

5.各种穿刺针头无锈、无钩、无

弯曲、洁净、畅通、无裂隙

（四）高压蒸汽灭菌器灭菌效能30查阅监测记录及生物培养报告单，一项做不到扣10分，

监测：

实地现场检测检测不合格不得分

1.工艺监测/每次灭菌

2.化学监测/每次灭菌

3.脉动真空高压灭菌器行B-D试验

一次/每日

4.生物监测一次/每月

（五）环氧乙烷气体灭菌器灭菌10查阅监测记录一项做不到扣5分，

效能监测：

检测不合格不得分

1.工艺监测/每次灭菌

2.化学监测/每次灭菌

3.生物监测一次/每月

（六）蒸馏水监测：

20查阅监测记录，现场检测一项做不到扣5分，

检测不合格不得分

1.合格率100%

2.澄明度、氯化物、PH值检测1次

标准分值考评要点考评方法得分

/每周；全检项目1次/每月

（七）无菌物品符合标准要求：

20随机抽查5～10个无菌治疗包一个包有一处不符

1.灭菌合格率100%要求扣2分，包内缺

2.包外灭菌标志明显、有品名、主要器材或灭菌效

灭菌日期、无菌有效期、责任果不合格不得分

者、校对者

3.包内有化学指示卡（管）

4.存放在无菌医疗用品柜内

5.包装正规、物品齐全适用

（八）一次性使用无菌医疗用品30查看记录及实地查看一项不符合要求扣

管理符合部颁标准5分

1.有实施监督管理制度、热原反

应原因追查制度

2.物品库存放符合要求

3.保管登记帐册项目齐全

4.发放前随机抽样每批定量检验

5.发放时监测外观项目及无菌有

效期

6.使用中发生问题做相应处理

（九）下收、下送做到：

10实地查看一项不符合要求扣

标准分值考评要点考评方法得分

1.专人、专车5分

2.收送物品洁、污分装

3.洁、污车辆每日用后清洗消毒、

分区存放

（十）使用后一次性输液（输血、20实地查看消毒、回收、毁型、无害一项不符合要求扣5分

注射）器的处理，符合《部颁管理化处理情况重复使用和回流市场不

规范》要求得分，并追究责任

（十一）空气净化消毒：

10实地查看并查细菌培养结果及登记一项不合格扣4分

1.包装间、无菌物品存放间、质本（强度监测记录查院感办）

检室有空气消毒净化设备，有条件

设空气层流净化装置

2.每月空气细菌培养一次

3.紫外线灯管有日常监测并定期

每季度行强度监测1次

4.其他设备做相应监测

（十二）使用中消毒液定期监测：

10查监测记录，随机对消毒液进行化学一项不合格不得分

1.化学监测/使用前监测（生物监测记录查院感办）

2.生物监测/每月

河南省医疗机构消毒供应室

验收项目

分值

医院自查

省辖市卫生局

省卫生厅

一、组织管理

130分

二、建筑要求与设备

150分

三、质量管理

220分

总分

500分

评审意见

盖章

年月日

盖章

年月日

盖章

年月日