心脏手术中单次灌注停搏液对心肌保护的效果.docx

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心脏手术中单次灌注停搏液对心肌保护的效果

心脏手术中单次灌注停搏液对心肌保护的效果

【摘要】目的探讨在心肺转流心脏手术中，应用单次灌注心脏停搏液方法对主动脉阻断时间超过60min的心肌保护效果。

方法50例患者，先天性心脏病21例，后天性心脏病29例，采用4∶1血液晶体停搏液在主动脉根部或加冠状动脉顺行灌注，先温血后冷血灌注，灌注量15ml/kg，术中不论主动脉阻断时间长短，只要心电图不出现活动波形，不再重复灌注。

结果全组患者CPB时间min，主动脉阻断时间min，均一次性灌注停搏液。

开放主动脉后心脏自动复跳44例，电击后复跳5例，复跳后除颤1例，全组患者无出现低心排综合征、心衰等并发症，全部康复出院。

结论单次灌注停搏液方法可使心肌得到良好的保护，心脏自动复跳率高，心功能恢复快，适用于不同病种的心脏手术。

【关键词】心肺转流；停搏液灌注；心肌保护

　　EffectsofSinglePerfusionofCardioplegiaFluidonMyocardialPreservationinHeartSurgeryWithCardiopulmonaryBypass

　　Abstract:

OBJECTIVEToevaluatethemyocardialpreservationwithsingledoseperfusingofcardioplegicsolutioninintracardiacsurgeryunderextracorporealcirculationinwhichthetimeofaorticclampingismorethan60　50patientswereenrolled,21patientsaresufferedfromcongenitalheartdisense,theothersare　allpatients15ml/kg,4∶1blood-crystalloidcardioplegicsolutionwereperfusedanterogradeattherootofaortaor/andcoronary　bloodandcoldbloodwereperfusedinsequence.Asingledoseofcardioplegicsolutionwereperfusedexceptactivewaveformwaspresentin　TimeofCPBwasmin，andtimeofaorticclampingwasmin.Allpatientswereperfusedinasingledoseofcardioplegicsolution.Whentheaorticclamphasbeenremovedtheheartregainsactivityspontaneouslyin44（88%）patients,bysiderationin5（10%）patients,bydefibrillationin1（2%）isnocomplicationssuchaslowoutputorheartfailure.CONCLUSIONMyocardialpreservationwasachievedbysingledoseofcardioplegicsolution，andthismethodcouldbeusedindifferentkindsofheartsurgery.

　　Keywords：

Cardiopulmonarybypass；Cardioplegiaperfusion；Cardioprotection

　　心肌保护是心肺转流（Cardiopulmonaryby-pass,CPB）心内直视手术成功的重要因素之一,心脏停搏液灌注的方法历来是备受关注的热点，本文对手术中主动脉阻断时间超过60min的病例采用单次灌注停搏液的方法,以探讨单次灌注停搏液对心肌的影响及保护的效果。

　　1资料与方法1一般资料

　　本组男34例，女16例；年龄5～71岁，体重～kg。

实施手术：

法乐四联征（TOF）矫治术14例，主动脉瓣置换术（AVR）7例，二尖瓣置换术（MVR）14例，主动脉瓣及二尖瓣置换术（DVR）6例，室间隔缺损（VSD）修补术3例，房间隔缺损（ASD）修补术2例，冠状动脉搭桥术（CABG）2例，右室双出口（DORV）矫治术1例，房肺吻合术1例。

2CPB方法

　　全组采用STOCKERTSC型及Sarns9000型人工心肺机，使用国产鼓泡式氧合器13例，国产及进口膜肺37例。

麻醉采用气管内插管，静脉吸入复合麻醉。

胸骨正中切口，主动脉及上、下腔静脉插管后建立体外循环。

预充液中含乳酸林格氏液、血浆，20%白蛋白、20%甘露醇、5%碳酸氢钠、5%氯化钙、地塞米松、抑肽酶及肝素。

术中平均动脉压（MAP）维持在50～80mmHg，中心静脉压（CVP）维持在10cmH2O以下，血球压积（Hct）稀释至～，保持术中转流平稳，水电解质酸碱平衡。

心脏复跳后辅助循环时间为主动脉阻断时间的1/4～1/3，循环稳定后停止并撤离体外循环。

3心肌保护方法

　　心肌保护采用4∶1血液晶体停搏液，血晶停搏液钾（K+）浓度为26mmo1/L，主动脉根部顺行灌注（AVR及DVR加上冠状动脉灌注），压力＜100mmHg，灌注量按15ml/kg，先行温血灌注，灌注中观察心电图出现室颤或心脏停止跳动后即改冷血灌注，同时台上用小冰袋置于心脏周围或冰屑洒在心脏表面上，使心脏局部深低温，加强心肌保护作用。

阻断主动脉期间密切观察心电变化，如出现心电活动再灌注，若无心电活动，则不再灌注停搏液。

　　2结果

全组CPB时间81～206min，主动脉阻断时间60～137min。

阻断主动脉期间，全组心电图呈直线，未出现心电活动波，故均为单次灌注停搏液，无一例再灌注。

开放主动脉后心脏自动复跳44例，电击后复跳5例，自动复跳后除颤1例，患者术后无出现低心排综合征、心衰及其他并发症，重症监护室（ICU）住院时间为1～3d，总住院时间为10～15d，全组患者术后恢复良好，康复出院。

　　3讨论

心肌保护在CPB心脏手术中的重要性众所周知。

近年来，心肌保护的策略不断改进和完善。

各种心肌保护的技术使心肌的损伤降到最低程度，心肌保护的效果也越来越好。

但能否使用最简单的方案使心肌得到最佳的保护，一直是我们期待的目标。

　　影响心肌保护的因素有停搏液成分、温度和灌注的剂量。

有持续灌注、间断灌注、多次灌注与单次灌注等多种灌注方法。

据文献报道，心脏停搏液持续灌注是一种安全有效的最佳措施，适合于温血停搏液的灌注［1］，但持续温血停搏液灌注可造成手术视野不清晰，影响手术操作并延长了主动脉阻断时间，由于连续灌注高钾停搏液，术中血钾容易升高，影响心脏复苏。

　　采用每隔20～30min灌一次的间断、多次灌注方法，仍然是目前最常用的心肌保护方法，适用于晶体或氧合血晶体心脏停搏液灌注。

但有学者指出：

多次灌注停搏液可冲刷掉微血管表面的红细胞及蛋白质，暴露内皮细胞，使毛细血管通透性增加，加重心肌水肿［2］。

随着阻断时间延长，停搏液灌注次数越多,越容易产生明显的高钾血症。

另外，如使用晶体停搏液，则大量晶体液有可能进入CPB，使血球压积进一步降低，加重术后肾脏负担。

　　在未成熟心脏缺血的研究中显示，只要心脏保持停搏并处于低温环境就能提供足够的保护，因此，许多学者认为对未成熟心肌没有必要增加心脏停搏液的灌注次数，使用多次灌注并未得到改善反而使心肌机械功能恢复较差，甚至是有害的。

　　有学者指出：

当心脏停跳后心脏的氧耗可降低50%，心室减压可降低心脏40%的氧耗，低温只能降低8%～10%的氧耗［3］。

常温心脏停搏后其氧需较工作心脏减少90%，而低温仅减少另外5%的氧需［4］。

这些理论及观点.，使心脏停搏液单次灌注成为可能。

国外曾介绍过一些特殊配方的晶体停搏液，如HTK液，AssistnePublieque-HopitauxdeParis液［5］，也是采用一次性灌注，不用再灌注，使用简单，效果好，但仅限于晶体停搏液。

对含血停搏液灌注有不同的观点，文献报道氧合冷血可使血液产生冷凝集素，红细胞滞留及血小板聚集现象的不利因素。

有学者研究指出采用单次含血停搏液灌注是无效的，要采用多次灌注［3］。

根据以上研究的结

　　果，为了探讨单次灌注含血停搏液的临床效果，本组病例选择了氧合血停搏液，采用4∶1血液晶体停搏液先温血后冷血的单次灌注方法。

我们认为：

由于含血停搏液含有丰富的葡萄糖、乳酸、游离脂肪酸等物质，缓冲能力较好，胶体渗透压较高及带有更为生理的底物和微量元素，可明显减少心肌水肿，因此比晶体停搏液有较多的优点。

而低温可继续维持较低的氧耗并使心肌的酶促反应降低，减少细胞对能量的消耗，增加心肌的缺氧耐受性。

本组50例手术的应用中，CPB时间虽然较长，但在心脏含血停搏液单次足量灌注后，在阻断主动脉期间均未出现心电机械活动，不需要再灌注，由于单次灌注保持了手术视野的清晰，方便了手术操作，明显缩短主动脉阻断时间和CPB时间。

本组病例在主动脉开放后心脏自动复跳率达88%，除1例自动复跳后出现室颤需除颤外，其余心功能恢复都较快，术后未出现低心排综合征、心衰等心肌受损的并发症。

因此，使用含血停搏液行单次灌注可起到多次灌注同样效果，而且避免了多次灌注容易出现的高血钾、晶体液过多等不良作用。

另外，单次灌注停搏液使灌注师的操作简单，减少对手术者的干扰。

在使用中应注意的问题是，阻断期间如出现心电活动，原则上应再灌注停搏液。

以上是对单次灌注的观点及初步体会，该方法对心肌酶、心肌含水量、心肌ATP含量等指标的影响还有待于今后进一步的研究。

【参考文献】

　　［1］李春华.心脏手术复苏困难与再次温血停跳的处理［J］.中国体外循环杂志,2003,1：

48-49.

　　［2］WilliamsWG,RebeykaIM,TibshiraniRJ,etal.Warminductionbloodcardioplegiaintheinfant:

Atechniquetoavoidrapidcoolingmyocardialcontracture［J］.JThoracCardiovascSurg,1990,100:

896-901.

　　［3］龙村.体外循环学［M］.北京:

人民军医出版社,2004,476-479.

　　［4］文其祥.聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践［J］.中国体外循环杂志,2004，2：

66.

　　［5］KirschM,GuesnierL,LebesneraisP,etal.Cardiacoperationsinoctogenarians:

perioperativeviskfactorsfordeathandimpactedautoromy［J］.AnnThoracSurg,1998,66:

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