食源性疾病监测附件表格60家哨点医院填写 1.docx

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食源性疾病监测附件表格60家哨点医院填写1

附表3-1食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：

门诊号/患者ID号*：

是否住院：

是否住院号：

姓名*：

性别*：

男女监护人姓名：

身份证号：

）

出生日期*：

年月日联系方式*：

病人属于*：

本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍

现住地址*：

省市县（区）（填写详细）

患者职业*：

儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师

家务及待业其他

发病时间*：

年月日时就诊时间*：

年月日时

死亡时间：

年月日时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）

全身症状与体征

消化系统

呼吸系统

心脑血管系统

□发热℃

□面色潮红

□面色苍白

□发绀

□脱水

□口渴

□浮肿

□体重下降

□寒战

□乏力

□贫血

□肿胀

□失眠

□畏光

□口有糊味

□金属味

□肥皂/咸味

□唾液过多

□足/腕下垂

□色素沉着

□脱皮

□指甲出现白带

□其他：

□恶心

□呕吐：

次/天

□腹痛

□腹泻：

次/天

性状□水样便

□米泔样便

□粘液便

□脓血便

□洗肉样变

□鲜血样便

□黑便

□其他

□便秘

□里急后重

□其他：

□呼吸短促

□咯血

□呼吸困难

□其他：

□胸闷

□胸痛

□心悸

□气短

□其他：

泌尿系统

神经系统

皮肤和皮下组织

□尿量减少

□背部/肾区疼痛

□肾结石

□尿中带血

□其他：

□头痛

□昏迷

□惊厥

□谵妄

□瘫痪

□言语困难

□吞咽困难

□感觉异常

□精神失常

□复视

□视力模糊

□眩晕

□眼睑下垂

□肢体麻木

□末梢感觉障碍

□瞳孔异常：

□扩大

□固定

□收缩

□针刺感

□抽搐

□其他：

□瘙痒

□烧灼感

□皮疹

□出血点

□黄疸

□其他：

三、初步诊断*：

四、就诊前是否使用抗生素：

是否

五、既往病史：

六、暴露信息*

是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：

是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

序号

食品名称*

食品品牌

生产厂家

购买地点*

进食场所*

进食时间*

进食人数*

其他人

是否发病*

1

年月日时

□是□否

年月日时

□是□否

年月日时

□是□否

七、生物标本采集

是否采集生物标本：

是否，如果“是”请于表格中填写标本信息

序号

标本编号*

标本类型*

标本数量*

采样日期*

备注

1

粪便肛拭子血液脑脊液呕吐物其他

年月日

粪便肛拭子血液脑脊液呕吐物其他

年月日

粪便肛拭子血液脑脊液呕吐物其他

年月日

八、病例附件

九、填报机构信息

医疗机构名称*：

填表人：

填写时间：

年月日

《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号：

根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：

填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：

在相应的选择前打√

住院号：

填写病人的实际住院号

姓名：

填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：

在相应的性别前打√。

监护人：

14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：

尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：

填写病人出生日期。

工作单位：

填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：

填写患者的联系方式。

病例属于：

在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：

填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：

在相应的职业名前打√。

发病时间：

本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：

本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：

死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：

在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：

不能为空，填写诊断结论。

既往病史：

如有，则输入。

暴露信息：

病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：

填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：

定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：

定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：

填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食场所：

填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食时间：

填写暴露食品进食的时间。

进食人数：

填写共同就餐的人数。

其它人是否发病：

在相应的选择前打√。

是否采样：

在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。

标本信息：

如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。

标本编号：

根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。

标本类型：

在相应的类别前打√。

标本数量：

填写采样量。

单位：

在相应的类别前打√。

采样日期：

填写标本采样日期

备注：

可填写其它必要信息。

医疗机构名称：

填写病人所就诊哨点医院的名称。

填表人：

填表医生姓名。

填写时间：

填写本表日期。

注：

前面带*项为必填项

不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。

附表3-2疑似食源性异常病例报告卡

报告卡编号：

姓名：

性别：

出生时间：

年月

证件类型：

证件号码：

现住址：

省市区/县

固定电话：

户口地址：

省市区/县

移动电话：

患者发病时间：

年月日

患者就诊时间：

年月日

主要症状：

全身症状：

皮肤和皮下组织：

心血管系统：

消化系统：

神经系统：

发热□

寒战□

乏力□

脱水□

浮肿□

发绀□

面色潮红□

面色苍白□

其他

瘙痒□

烧灼感□

皮疹□

出血点□

黄疸□

其他

呼吸系统：

呼吸短促□

咯血□

呼吸困难□

其他

胸闷□

胸痛□

心悸□

气短□

其他

泌尿系统：

尿量减少□

背部/肾区疼痛□

尿中带血□

其他

恶心□

呕吐□

腹痛□

腹泻□

便秘□

里急后重□

其他

头痛□

眩晕□

昏迷□

抽搐□

惊厥□

谵妄□

瘫痪□

言语困难□

吞咽困难□

感觉异常□

其他

复视□

视力模糊□

眼睑下垂□

肢体麻木□

末梢感觉障碍□

针刺感□

精神失常□

其他

其他症状：

主要体征：

实验室检查结果：

辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：

主要诊断：

可疑病因：

（可多选）

□与食品有关□与饮用水有关□与环境污染有关□职业

□辐射□不详□其他

如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：

___________________________________________________________________________

上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：

□疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；

□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；

□同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释；

□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。

医疗机构名称：

填报人：

填报日期：

填表说明

1.报告卡编号：

哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。

报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：

医院编码：

系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。

在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；

填报时间：

填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；

病例序号：

为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。

2.姓名：

必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；

3.出生年月：

必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；

4.性别：

必填内容；

5.证件类型和证件号码：

必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；

6.现住址和户口地址：

至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；

7.固定电话和移动电话：

至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；

8.患者发病时间和就诊时间:

必填内容；

9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：

至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。

接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“√”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。

主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；

10.主要诊断结果：

必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；

11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：

必填内容。

附表3-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表

一、标本信息

病人姓名*

标本编号*

标本类型*

哨点医院

□粪便□肛拭子□血液□脑脊液呕吐物□其他

二、标本检验结果

检测项目*

检验日期*

检测方法*

定性结果*

定量结果

定量单位

是否取菌株*

备注

沙门氏菌

年月日

+-

是否

志贺氏菌

年月日

+-

是否

副溶血性弧菌

年月日

+-

是否

致泻性大肠埃希氏菌

年月日

+-

是否

诺如病毒

年月日

+-

是否

年月日

+-

是否

三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。

）

菌株编号*

鉴定方法*

目标基因检测

血清鉴定

特征性反应

鉴定结论*

备注

填报者：

_______________________填报时间：

______________________

《食源性疾病病例监测生物标本检验结果表》填卡说明

检验项目：

根据监测计划，沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌为必须监测项目，如有增加可继续添加，填写检测项目名称，如诺如病毒。

检验日期：

填写标本检测日期。

检测方法：

填写检测所用的方法，如工作手册。

定性结果：

在相应的选择前打√。

定量结果：

若进行定量检测，填写定量结果。

定量单位：

若进行定量检测，致病菌检测可填写：

cfu/g（mL）MPN/g（mL）MPN/100g（mL）；化学性等可填写mg/g（mL）、μg/g（mL）、ng/g（mL）

是否取菌株：

致病菌检测项目必须在“是”前打√，填写“三、菌株信息表”。

病毒检测项目不必填写“三、菌株信息表”，只在备注栏填写，如GⅡ或诺如病毒Ⅱ型

菌株编号：

根据编码规则填写或由监测单位自行编制填写，但应与病人、生物标本对应。

鉴定方法：

填写菌株鉴定所使用方法

目标基因检测：

若采用PCR等方法进行目的基因检测的，填写检测结果，如tdh+,trh-等。

血清鉴定：

填写血清鉴定的抗原式，如O3:

K6、O:

4;H:

i:

1,2等。

特征性反应：

可填写菌株鉴定过程特有的、或关键的反应，如β溶血、IMViC++--等。

鉴定结论：

填写最终鉴定结果，如肠炎沙门氏菌、肠出血性大肠杆菌STEC等。