王永清常州一院儿科博士咳嗽讲座记要.docx

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王永清常州一院儿科博士咳嗽讲座记要

王永清（常州一院儿科博士）咳嗽讲座记要

1、小孩发热判断

A.头发热，屁股、耳朵不热，则为生理性发热，一个月一次正常，不用急，且对身体好，不要用药或用点中成药，如小柴胡、正柴胡、清开灵，返魂草，蒲地兰，健儿清解液等；板蓝根不要用。

B.身体热，屁股、耳朵凉——变蒸，31天一变，62天一蒸，属于生理现象，脏腑神经系统的完善

C.头热、身体热、屁股耳朵都热，手脚却冰凉——病理性发热

不要多用退热药，用点抗病毒药。

（艾畅，贝莱，清开灵等）下午开始有热度，到晚上发高烧，为病毒性发热

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2、板蓝根不要吃，只是糖水，对肾不好。

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3、温开水是万和汤精神状态好的情况下，感冒发热咳嗽都可以喝。

当然可以改变一下，变成米汤、菜汁、进口蜂蜜水等，否则小孩会抗拒，不肯喝。

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4、免费的疫苗最好都打，收费的疫苗意义不大。

打疫苗，不能因为一次反映很重，就以后都不打疫苗，计划内的还是应该接种。

当然，排除有特殊儿童和特殊生活环境的儿童。

比如提问时间一位妈妈说的，爷爷是乙肝，奶奶是乙肝携带者，那小孩就要打高效价乙肝疫苗。

我国乙肝病毒携带率从1%下降到了0.03%，这都归功于疫苗。

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5、止咳药水不好，内含可待因，小孩吃了会上瘾，变相吸毒。

2岁以下小儿尽量不用镇咳药，复方制剂的止咳糖浆也少用；

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6、退热药副作用很大，建议：

38.3℃抽筋的吃退热药，精神状态好的39.5℃再吃。

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7、饭后要漱口，提高免疫力要用IgA，牛初乳用的IgG

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8、吃药注意事项：

A、止咳药水不好，内含可待因，小孩吃了会上瘾，变相吸毒。

B、退热药副作用很大，建议：

38℃抽筋的吃退热药，精神状态好的39.5℃再吃。

C、板蓝根不要吃，只是糖水，对肾不好。

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9、2岁以下的小孩不要随便吃抗生素药，对于2岁以上的也尽量少用抗生素药，用多了致使大量细菌产生。

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10、便秘：

3次/天，1次/3天，都是正常的，超过任何一个3就是非正常的。

主要看大便的颜色和形状。

预防便秘可以吃蜂蜜、芝麻、大蒜、香蕉（芭蕉不可以），注意便秘时不要吃合生元。

便秘可用培菲康，或者国外的LGG增加益生菌来改善。

芭蕉只会使大便更干燥。

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11、过敏性鼻炎；初期可用香菊颗粒，然后是玉屏风+开瑞坦，最后可以是顺耳宁+开瑞坦。

日常可以坚持洗鼻，4岁以下，滴管洗鼻（35℃农夫山泉，自来水中的Cl离子会影响嗅觉），4岁以上可以用喷雾型洗鼻器（生理盐水）

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12、拉肚子不能超过1星期，智力会下降10，而且期间不长个，以后也补不回来，普通医生也必须3天治愈。

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13、小孩晚上不要吃太多的奶，会有胃酸反应。

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14、如果大人感冒了，不要和小孩睡一个房间，大人需要戴口罩，口罩要厚点的不要一次性的薄的那种，让小孩多喝开水预防感冒。

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15、小孩在医院挂盐水的时候不要挂太快，太快的话小孩会承受不住，一般一个小时挂5—6ML盐水。

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16、过敏性皮炎不要用激素药膏涂。

 一、咳嗽简况

1、咳嗽是非常常见的呼吸道疾病症状

2、咳嗽是可以听见的和能够影响睡眠和日常生活，并在某种程度上反映疾病的严重程度。

需要注意的是，听不见的咳嗽不表示不严重。

（特别严重的咳嗽，肺泡充满组织液，不一定可听见。

）

3、咳嗽也是家长十分关心，焦虑和寻医问药的重要内容

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二、咳嗽-呼吸道疾病最常见症状

1、咳嗽性质：

分辨上或下呼吸道感染，或过敏、哮喘，抑或是喉炎或者异物引起的咳嗽。

通常，上呼吸道感染引起的咳嗽表现为干咳，声音较哑。

下呼吸道感染引起的咳嗽声音比较闷；

2、看痰的类型，分为白色泡沫痰、白粘痰、黄痰或者血痰；

3、咳嗽还要看时间，分为日间咳和夜间咳，其中夜间咳要看是上半夜咳还是下半夜咳；

4、咳嗽通常有可寻的激发因素；

5、有些咳嗽症状出现应立即就医，如突然的痉挛性咳嗽、铜声咳嗽（俗称小狗叫需要排除是否是喉炎）、咳嗽带血、咳嗽同时脸色苍白或苍灰、咳伴随喘息（通常上午到下午4点多较轻，夜间越来越重，特别是半夜11点多到凌晨2、3点最重）。

如咳嗽超过2周。

医生第一要求小孩拍片，旨在排除结核。

请家长配合。

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三、咳嗽发病机制

1、咳嗽是一种复杂的高度协调的动作

2、气道和肺泡内的气体，以高速度冲出，作用于清除气道内刺激性气体、尘埃、烟雾、过多的痰液、细菌残渣或异物

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四、咳嗽的作用

1、反射性保护机制 2、清楚粘液或异物3、保持呼吸道畅通4、阻止感染扩散

需要注意的是，在某些特殊时段，如躺下、起床或者运动后连续咳嗽，或咳嗽持续地呈现加重（昨天比前天严重、今天又比昨天严重）或咳中带血，要特别注意，应选择就医治疗。

列出咳嗽的作用，希望家长不要因为小孩一点点咳嗽就紧张。

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五、儿童咳嗽

1、6岁以下儿童，每天零散咳1~34次左右，都属于正常的。

但如果一天比一天加重，或某一时段集中咳，或咳中带血，要引起重视。

2、咳嗽的益处：

防止细菌、病毒、异物等进入下气道；清除已进入气道的异物；清除过多的分泌物

3、咳嗽的害处：

胸内压增高，回心静脉血显著减少，可能会造成心律失常；暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血；气胸、尿失禁等。

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六、小儿咳嗽的特点

1、力量较弱，不能有效清除气道内分泌物而导致痰液引流不畅，使病情加重或气道梗塞

2、常伴有喘息，如急性喉炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎和支气管哮喘等（气道高反应）。

3、多伴有痰，易加重咳嗽或感染。

传入神经，加重咳嗽。

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七、痰的组成

1、主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白（岩藻粘蛋白），其粘稠度与糖蛋白含量有关

2、其源于气道粘液腺分泌，此分泌物可分为二层，

外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动

3、痰液还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠

4、正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏，DNA含量增高，粘稠性

亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶

5、痰液PH影响，PH呈碱性，谈粘稠度降低

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八、痰液对病情的影响

1、痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓

2、痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽

3、痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重

4、痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环

5、痰液量过多，可堵塞气道，引起肺不张或肺气肿，影响通气功能

6、严重咳嗽、咳痰可传染环境（飞沫传染，气溶胶传播）

◎咳嗽时不能补钙也不能吃荤，这些会使痰液变稠；吃碱性食物，能使痰粘度变低。

◎小孩还小，不会咳痰，只能从大便中排除。

◎上医院就诊，应给小孩戴上纱布口罩，以免交叉感染。

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九、小儿呼吸道特点：

1、鼻腔相对狭窄，血管丰富，粘膜嫩，位置较低，易感染、肿胀、堵塞。

    2、鼻泪管及咽鼓管较短，后者呈水平位，容易引起中耳炎、结膜炎的并发；（哭使肺发育好，防止中耳炎）

3、扁桃体在1岁末逐渐增大，4－10岁达发育高峰，14－15岁逐渐退化。

故扁桃腺炎在婴儿少见。

4-10岁扁桃体易发炎，1岁以下扁桃体化脓者多数为过敏体质，鱼虾、全蛋要少吃；

4、喉部呈漏斗状，喉腔较窄，软骨柔软，声门裂相对狭窄，轻微炎症可引起呼吸困难；

5、气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘液纤毛清除能力差，故易引发感染、易导致呼吸道阻塞。

6、肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血多而含气量相对少，容易感染而患肺炎。

（小孩出生后至8岁，肺部都在不断发育过程中，肺泡数在逐步增加）

7、胸腔呈桶状，呼吸肌发育差，不能充分通气、换气、代偿不全

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十、小儿呼吸道防御机能

1、空气调节：

温度、湿度

2、清除作用：

黏液纤毛系统

3、屏障作用：

分泌液的屏障，肺泡血管膜屏障

4、免疫功能：

◎细胞免疫：

淋巴细胞和吞噬细胞

◎体液免疫：

IgA,IgG（SIgA最重要）

◎其他：

有备解素，干扰素，补体，溶菌酶

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十一、急性咳嗽（感染性大，病毒性大）

1.病因主要为感染性咳嗽：

病毒、支原体、细菌等

2.还可能有物理、化学因素等刺激，如冷空气、异物等原因。

咳嗽根据持续时间可以分为急性咳嗽、持续性咳嗽和慢性咳嗽。

    名称    急性咳嗽  持续性咳嗽  慢性咳嗽

    持续时间  2周以内    2-4周      4周以上

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十二、慢性咳嗽定义：

（＜6岁大多为感染；＞6岁一般为过敏）

指咳嗽症状持续4周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明（相对）。

1、咳嗽是唯一的症状

2、主要为干咳，常无痰，或有粘液痰，少见脓痰

3、无其他慢性呼吸道病史

4、胸片正常

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十三、慢性咳嗽的病因分类：

1、CVA白天不咳，半夜狠咳（夜间11~3点，其余时间较好）可能是变异性哮喘，14%

2、PNDs鼻后滴漏综合症（鼻炎/副鼻窦炎），17%

3、EB嗜酸细胞性支气管炎,22%

4、GER胃食管道返流，床头要抬高一个砖头睡，12%

5、AC变应兴咳嗽，12%

6、其他，23%

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十四、呼吸道感染的影响因素及预防方法：

      1、环境——吸烟，过敏原、宠物

香烟味。

烟的气味易引起咳嗽。

不要在家里抽烟，会有二手烟。

在外面抽烟，或和抽烟的人呆在一起会把三手烟带回家，换了衣服再回来。

宠物。

80%的小孩对猫毛过敏。

经典话语：

养狗不要养人，养人不要养狗。

2、营养不良

不要挑食，肉也要吃，菜也要吃。

3、免疫功能低下

4、居住拥挤

5、气候季节

冬春季节流感肆虐，不去超市和人多拥挤的室内。

（流感和变异流感病毒）

6、地区因素

7、饮食——便秘

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十五、呼吸道感染类型

一、上呼吸道感染（病毒性（70-80%）、细菌性（占20-25%））

◎普通感冒：

鼻炎、咽炎、喉炎

◎特殊感冒：

咽结膜炎、疱疹性咽颊炎、溃疡性口腔炎、流感

◎链球菌肺炎、急慢性中耳炎、喘息等

    二、下呼吸道感染

◎气管炎、喘息性支气管炎

◎毛细支气管炎、

◎支气管肺炎、大叶性肺炎、

◎非典型性肺炎：

支原体、衣原体、军团病

非典型性肺炎中有个“军团病”，细菌藏在空调中，所以我们在用空调前一定要清洗，然后抽湿一天再使用

◎真菌性肺炎：

白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺孢子菌等

◎肺脓疡、脓胸、

◎各种先天性畸形继发感染、

◎各种肺结核

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十六、慢性咳嗽的治疗：

1、明确病因，对因治疗是根本

2、药物治疗:

◎祛痰药物◎抗组胺药物

◎抗菌药物（明确细菌、非典型性原菌，可用抗菌药物。

）

◎平喘抗炎药（糖皮质激素等）

◎促胃动力药和H1受体拮抗剂

◎镇咳药病因不明前不宜用，婴幼儿不宜用

3、非药物治疗：

◎避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境；

◎对鼻窦炎的诊治如鼻腔冲洗，减充血剂；

◎体位变化，改变食物性状，少量多餐对GERD有效；

◎对气道异物则应即使取出异物；

◎药物反应性咳嗽需立即停药；

◎对因性咳嗽予心理疗法；

◎及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。

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十七、急性上呼吸道感染治疗：

1、一般治疗：

注意休息、多饮水、清淡食物（温开水、米汤、菜汤、果汁等等）、注意呼吸道隔离；

喉咙痛时不要喝盐开水。

（另外每天早上喝盐开水的习惯小儿不宜，大人每天都要控制盐的摄入克数，更何况小孩）

2、病因治疗：

针对病毒、抗病菌及细胞内微生物（勿滥用抗生素）；

3、对症治疗：

一、高热；二、咽痛；三、鼻塞；四、高热惊厥；

4、合并症治疗

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十八、婴幼儿咳嗽的家庭护理

1、饮食：

易消化的食物，不过甜过咸，不吃发物（无鳞鱼算发物，乌鱼有毒素也要少吃），

忌大荤（鱼生火，肉生痰），咳嗽时身体可能对某些常见食物过敏，如苹果、牛奶等，尽量避免进食，咳嗽期间不能吃橙汁，可以吃西红柿、胡萝卜；

2、饮水：

温热的白开水（推荐农夫山泉），煮熟的梨子水、萝卜水，进口蜂蜜水；

3、衣着：

穿棉衣（同等重量的棉衣比羽绒服保暖，而且不过敏），对冷或运动后过敏的孩子适当多穿半件。

◎穿衣注意“三保暖三带凉”

三保暖：

肚子（主脾胃）、后背（阳气所在）、脚底带暖；

三带凉：

头（汗为心之液）、前胸、手带凉。

4、夜间孩子咳嗽特别厉害时，要定时翻身拍背助咳；

5、环境：

保持室内湿度在40-70%，最好在55%左右；

◎不要熏醋、香薰，注意通风换气；

◎不养花可养草，种一些水培植物帮助增湿（水仙花不要放置在卧室，夜晚会排放有毒气体）。

家里不要放土培植物，会有菌孢类东西出来，影响呼吸道。

土培的用塑料袋子包一包土，留一点空隙就好，会有真菌。

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十九、不要乱用咳嗽药水！

！

20种含有可待因等成分的药品：

联邦止咳露（复方磷酸可待因口服溶液）、联邦小儿止咳露、盐酸曲马多片、可非（磷酸可待因糖浆）、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、复方福尔可定口服溶液（澳特斯小儿止咳露）、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊（非处方药）、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。

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二十、WHO对咳嗽、感冒的治疗建议

大多数为病毒引起，可自限，适当护理和对症治疗为主；包括：

◎鼓励充分的睡眠和休息

◎适当饮水，补充水分

◎给予易消化并富有营养的食物

◎继续母乳喂养

◎保暖但不易过热

◎体温大于38℃可给予扑热息痛或洛芬制剂

（发热抽搐，38.3℃用退热药，如不抽，且精神尚可，39.5℃以上吃退热药。

 小孩发热时精神好可以不吃药多喝水，不要滥用退热药，发热抽筋和精神状态不好的发热一定要去医院就诊。

）

◎咳嗽时可用单纯糖水或咳嗽糖浆，少用镇咳剂（病因不明不宜用）

白开水为万和汤，因多给小孩喝。

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二十一、2岁以下小儿慎用感冒、咳嗽种类

◎抗组织胺药：

马来酸溴苯那敏、马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明

◎镇咳药：

氢溴酸右美沙芬、福尔可定（小孩有痰的时候不要吃镇咳药）

◎祛痰药：

愈创木甘油醚、吐根

◎减充血药：

盐酸去甲肾上腺素类、盐酸伪麻黄碱类

注意：

氨溴索（贝莱/易坦静）祛痰好，但不能空腹吃，有刺激。

0-2岁小孩不要随便给吃感冒药

对于2岁以上的也尽量少用抗生素药，用多了致使大量细菌产生。

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常用祛痰药

成份作用机理儿童用量

氯化胺反射性刺激起到分泌增加10-20mg/kg.次

愈创木酚同上5-10mg/kg.次

氨溴索稀化痰液，改善纤毛活动0.4-0.8mg/kg.次

乙酰半胱氨酸痰液溶解剂，裂解-SH基0.1g/次

稀化粘素溶解黏痰，刺激分泌（4-10岁）120mg/次

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祖国医学对呼吸系统的认识

1、儿童多表现为三脏及脾、肺、肾不足

因脾、肺、肾是相连的，所以有的小孩咳嗽严重了会引发中耳炎，要引起重视。

     2、肺主呼吸、肾主纳气

因此对待咳嗽的治疗时，在有效治疗的同时，后期要注意肠胃的调理。

3、肺主皮毛；倘肺卫不固，则外邪从皮毛而入，

出现发热、恶寒、头痛、无汗、肌肉酸痛等

4、肺开窍于鼻，喉为肺系

5、肺主通调水道：

由于外邪侵袭和肺气不足时，肺的水液调节功能障碍，

出现面目浮肿甚至胸水、腹水、少尿、无尿等

6、脾为生痰之源，肺为贮痰之器

7、肺朝百脉：

气行则血行，气滞则血瘀

8、肺与大肠相表里

9、肺在上焦，肠在下焦，上焦之热、下焦清之

10、小儿疾病多是太阴肺的风寒症（60-70%）和太阴脾的消化病（20-30%）

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