三甲医院复审迎评促建工作方案.docx

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三甲医院复审迎评促建工作方案

三甲医院复审迎评促建工作方案

一、指导思想和工作目标

围绕办好人民满意的卫生计生事业，按照全面深化医药卫生体制综合改的总体要求，依据《XX省三级综合医院评审标准细则》、《卫生部关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标>的通知》以及《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》，按照“以评促建、以评促院、以评促管、评建结合、重在建设”的原则，紧密结合我院实际，促进医院健康发展，更好的落实人民群众医疗服务需求，达到三级甲等综合医院评审的各项要求，力争XXXX年顺利通过评审。

二、组织机构和工作职责

（一）迎评促建工作领导小组

1、人员组成

组  长：

XXX

副组长：

 XXX、XXX

成  员：

 XXX、XXX、XXX、XXX

2、工作职责

领导全院三级甲等医院复审迎评促建的各项工作，主要负责审定迎评促建工作方案、整改建设方案、自评报告以及相关数据资料，监督、检查评建工作全过程，对评建工作中遇到的重大问题和相关政策措施进行研究、审议和决策。

领导小组下设迎评促建办公室（以下简称“三甲办”）

人员组成

主  任：

XXX

副主任：

XXX

成  员：

 XXX、XXX、XXX、XXX

工作职责

“三甲办”是迎评促建工作领导小组的日常办事机构，全面负责评建的具体工作，贯彻落实评建工作领导小组的决定，起草全院的评建文件，制定院级评建工作方案，规划各阶段工作安排，分解评审细则，沟通评建信息，整理、分析、编辑评建所需的支撑材料，提供评建宣传报道的有关材料，组织、协调、处理评建日常事务等。

（二）迎评促建工作组

1、综合组

组  长：

XXX

副组长：

 XXX、XXX

成  员：

 XXX、XXX、XXX、XXX

主要工作职责：

（1）负责组织迎评促建各阶段全院性工作会议，外出学习考察，邀请专家，联络评估专家等；

（2）向上级主管部门沟通汇报三甲复审迎评促建工作；

（3）邀请相关专家参与报告和培训，联系上级主管部门及省卫生和计划生育委员会的领导和评估专家指导我院迎评促建工作；

（4）负责安排省三甲复审专家来院期间的工作，食宿和出行等；

（5）了解掌握院内外复审工作动态，省专家组信息，为院迎评促建工作领导小组的正确决策提供依据；

（6）认真做好迎评促建领导小组交办的其他工作。

2、专家组

组  长：

XXX

副组长：

 XXX、XXX

成  员：

 XXX、XXX、XXX、XXX

主要工作职责：

（1）检查、指导临床、医技、行政后勤的迎评促建工作，参与医院的自评工作；

（2）负责医院迎评促建工作中的建设、整改等工作和完成自评报告，并提出建设性意见；

（3）向三甲办反馈在督促、检查中发现的薄弱环节，出现的问题，形成迎评促建工作督查报告，提出整改意见，确保迎评促建工作顺利开展；

（4）认真做好迎评促建工作领导小组交办的其他工作。

3、督查与宣传组

组  长：

XXX

副组长：

 XXX、XXX

成  员：

 XXX、XXX、XXX、XXX

主要工作职责：

（1）向迎评促建工作领导小组反馈各项目小组及各部门迎评促建工作目标完成情况，形成迎评促建工作督查报告，提出整改意见，确保迎评促建工作的顺利开展；

（2）明确宣传工作的总体思路，根据院迎评促建工作安排制定各阶段的宣传动员方案；

（3）负责迎评促建工作过程各项重要活动的录像和宣传工作，并制作相应的多媒体光盘及医院宣传片；

（4）利用院内外各种媒体，加大对院徽、院训等标志物和医院迎评促建工作的报道；

（5）编辑与印刷医院宣传画册等；

（6）认真做好迎评促建工作领导小组交办的其他工作。

（三）迎评促建项目组

根据《XX省三级综合医院评审标准细则》XX，设5个项目组，每组由相应分管领导负责该项目工作。

1、项目分组

（1）管理组

组  长：

XXX

副组长：

XXX

成  员：

各行政科室负责人

（2）临床组

组  长：

XXX

副组长：

XXX

成员：

临床各科室负责人

（3）门诊、医技组

组  长：

XXX

副组长：

XXX

成  员：

门诊、医技相关科室负责人

（4）护理组

组  长：

XXX

副组长：

XXX

成  员：

各科室、病区护士长

（5）院感组

组  长：

XXX

副组长：

XXX

成  员：

院感、防保科室人员

2、项目组的主要工作职责：

（1）根据迎评促建工作总体部署和本组的实际情况，制定本组各阶段的迎评促建工作计划；

（2）按照院迎评促建工作进度的质量要求，组织开展本组的各项迎评促建活动；

（3）组织协调好与本组相关的迎评促建工作，指导、检查涉及本组任务的各种迎评促建任务的完成情况；

（4）撰写本组各阶段的迎评促建工作总结；

（5）负责准备本组涉及的基本状态数据库信息、评估指标、支撑材料、自评依据及自评报告；

（6）完成三甲办布置的其他工作。

三、迎评促建工作进度安排

（一）第一阶段：

启动和任务分解阶段（XXXX年10月—XXXX年12月）

1、主要工作

（1）成立院三甲复审迎评促建工作办公室（以下简称三甲办）；

（2）按照《XX省三级综合医院评审标准细则》XX、《卫生部关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标>的通知》以及《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》的各项指标和要求，完成各项目组任务分解并明确职责；

（3）各项目组、工作组全面开展学习、动员、宣传工作；

（4）各项目组深入调研，了解实际情况，制定工作进度计划。

2、工作要求

（1）成立院三甲复审迎查促建工作办公室（三甲办），各迎查促建项目组、工作组相关工作人员到位；

（2）10月上中旬召开三甲复审启动大会；

（3）向全院相关部门责任人分发《XX省三级综合医院评审标准细则》XX、《卫生部关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标>的通知》、《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》；

（4）各项目组重点学习理解所承担指标与评分要点，结合2013年我院三甲复审存在问题整改落实现状，分类梳理，明确责任，并向三甲办提交迎评促建工作计划；

（5）督查与宣传组进一步做好宣传、动员工作，统一思想，提高认识，增强全院职工做好迎评工作的责任意识和大局意识。

（二）第二阶段：

自查与整改阶段（XXXX年1月—XXXX年6月）

1、主要工作

（1）各项目组对照《XX省三级综合医院评审标准细则》XX等要求，进行全面摸底自查，发现问题；

（2）各项目组在自查与整改过程中注意相关支撑材料的收集、完善，为下一阶段工作打好基础。

2、工作要求

（1）各项目组认真学习领会三甲复审相关评审要求、指标和评分要点，认真自查，进行初评，找出差距，提出整改方案；

（2）各项目组根据初评结果、整改方案，制定下一步评建工作计划，并认真组织实施；

（3）专家组、督查与宣传组对全院各部门初评和整改情况进行督促、检查、摸底，形成督查报告；

（4）迎评促建项目组负责督促各部门及临床、医技科室收集、整理备案工作，汇编科级支撑材料目录。

（三）第三阶段：

支撑材料的形成、完善、检查、验收（XXXX年7月—XXXX年10月）

1、主要工作

（1）各项目组开展迎评支撑材料院级建档工作；

（2）各项目组按照任务分解要求，收集、整理、完善各类支撑材料工作；

（3）各项目组撰写组内自评报告。

2、工作要求

（1）各项目组向三甲办提交相关支撑材料和材料清单；

（2）各项目组对照三甲复审要求进行第二次自评，落实整改，撰写组内自评报告，并提交三甲办；

（3）专家组对项目组自评报告进行审核，并对支撑材料进行检查；

（4）三甲办完成对所有支撑材料的收集、备案工作，并将对照评审细则进行编号，统一装盒。

（四）第四阶段：

自我完善与随机检查阶段（XXXX年11月—XXXX年12月）

1、主要工作

（1）在全面整改的基础上，专家组检查各项目组整改落实情况；

（2）三甲办结合各项目组自评报告，撰写《XX市XX医院“三甲”复评申报书》；

（3）在省三甲评审专家来院之前，进行第三次自评，做好查遗补漏，完善细化工作。

2、工作要求

（1）专家组进一步随机检查院属各部门评估相关材料，核实基本状态数据；

（2）三甲办负责完善自评报告，并提交专家组，迎评促建领导小组审核；

（3）综合组做好医院环境整治，医疗秩序和后勤保障以及安全保卫工作；

（4）督查与宣传组对迎接专家来院做好动员工作，进一步督导完善评估相关材料，加强宣传展示工作，完善宣传片和其他宣传材料；

（5）三甲办对省三甲评审专家可能关心的问题进行提前排查，并督促相关部门做好应对工作；

（6）三甲办对上报省卫生和计划生育委员会的《XX市XX医院“三甲”复评申报书》等资料进一步检查，完成材料上报；

（7）院办和三甲办制定省评审专家接待方案，明确职责分工，对相关人员进行培训。

（五）第五阶段：

三甲预评及省专家正式评估阶段

1、主要工作

（1）向省三甲评审专家汇报迎评工作和递交相关材料；

（2）做好专家评审期间接待工作。

2、工作要求

（1）院办和三甲办负责落实接待方案，细化专家的接待、联络，配合专家实地检查和专家组的意见反馈及专项工作安排，列出日程表和责任人加以落实；

（2）综合组、督查与宣传组发动全院职工，营造氛围，调整状态，热情、周到、高效、细致地投入到迎评中；

（3）三甲办认真听取、整理和分析评审专家组的意见和建议，形成初步的整改思路。

（六）第六阶段：

评审后的整改阶段

1、主要工作

（1）三甲办根据省三甲评审专家组提出的整改意见，制定切实可行的整改方案；

（2）根据整改方案，做好落实督查工作。

2、工作要求

（1）三甲办召开全院整改动员会议，下达整改工作任务书，各项目组落实具体整改任务，并向院专家组提交整改计划；

（2）全院开展限期内整改工作，各项目组在整改工作结束后，提交整改工作总结，专家组做好整改工作检查验收，三甲办撰写“整改工作总结”并报省卫生和计划生育委员会；

（3）三甲办做好省三甲评审专家组随机回访工作；

（4）全院各部门认真总结本次迎评促建工作。