北京百千万人才工程级人选.docx

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北京百千万人才工程级人选

北京市百千万人才工程市级人选

申报表

姓名：

工作单位：

专业领域：

填表日期：

北京市人力资源和社会保障局印制

填表说明

1.申请者应按有关要求逐项填写申请材料，填报内容和提供的证明材料要实事求是，不得弄虚作假,信息、材料不全或与实际情况不符的，视为无效申请。

填报内容与提供的电子版附件材料要一一对应，并标注顺序号。

2.“专业领域”请选择生物医药、医疗卫生、土木建筑、交通、电子信息、机械、化工、治金、材料、能源、矿业、农业、环境、食品、其他领域等，如选择“其他领域”请注明具体领域。

该项填报内容将作为评审分组的重要依据。

3.本表打印或复印均有效，上报时，用A4纸双面打印，简单装订。

一、基本信息

姓名

性别

出生年月

民族

国籍

党派

身份证号码

行政职务

专业或专长

专业领域

（请看填表说明）

专业技术职务

工作单位

单位电话

工作单位通讯地址

邮编

电子信箱

手机

二、主要学历（从大学填起，6项以内）

起止年月

校（院）及系名称

专业

学位

三、主要工作经历（10项以内）

起止年月

工作单位

职务/职称

四、主要学术团体兼职（6项以内）

起止年月

学术团体名称

兼职职务

五、科研工作基本情况及主要成就、贡献（限2000字以内）

六、获得重要科技奖项（10项以内）

包括国际重要学术奖项，国家三大奖，省、部级奖等。

（如所获奖励还未颁发证书，需到颁奖单位开具证明。

）

序号

成果（项目）名称

获奖

年份

奖项类别、等级、证书号码

本人排名

本人作用和贡献（限100字）

1

2

3

4

5

6

七、承担重大科技项目（10项以内）

包括国家或省部级重大科技专项、国家自然科学基金资助项目等各类重要科技项目。

（应提供项目书或合同书，证明本人是项目主持人、子课题负责人或课题组成员。

）

序号

起止时间

项目名称

立项机构

项目经费

本人作用和贡献（限100字）

1

2

3

4

5

6

八、已授权发明专利情况（10项以内）

包括专利、软件著作权等。

序号

名称、专利号

批准年份

本人排名

本人作用和主要贡献（限100字）

1

2

3

4

5

6

九、代表性论文、著作（10项以内）

包括论文、著作、编写教材、研究技术报告、重要学术会议邀请报告等。

（附论文、著作、教材首页和目录复印件，研究技术报告、重要学术会议邀请报告附摘要。

）

序号

论文、著作名称

发表时间

发表刊物或出版社名称

本人排名

本人主要贡献及引用评价情况（限100字）

1

2

3

4

5

6

本人保证以上所填内容属实。

签名：

年月日

所在单位推荐意见

盖章

年月日

归口单位推荐意见

盖章

年月日