新医改背景下我国商业健康保险问题研究.docx

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新医改背景下我国商业健康保险问题研究

摘要

2009年3月，国家颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改工作全面启动。

在新医改背景下，党和国家将重视民生、保障民生、改善民生作为构建社会主义和谐社会的重点和关键。

作为国家医疗保障体系的重要补充，商业健康保险在满足国民的多样化健康保障需求、提高社会整体医疗保障质量、减轻政府负担、支持国民经济建设中具有不可替代的积极作用。

本文分为五个部分。

第一部分是对新医改和商业健康保险的概述，阐明了新医改的主要内容，指出了新医改的总体目标与现实意义，阐述了商业健康保险的概念及分类。

第二部分讲述了我国商业健康保险的发展历程，并结合数据分析我国商业健康保险的发展现状。

第三部分是在新医改背景下分析我国商业健康保险存在的专业化经营水平低，风险管控能力低等问题。

第四部分是通过分析国外商业健康保险的发展，得出对我国商业健康保险的启示。

第五部分从六个方面提出新医改背景下加速发展我国商业健康保险的建议。

关键词：

新医改；商业健康保险；健康管理

Abstract

InMarch2009,thestatepromulgated"theviewsondeepeninghealthcarereform".Thenewhealthcarereformhasbeenworkinginfullswingsincethen.Inthecontextofthenewhealthcarereform,ourpartyandthegovernmentattachimportanceto,safeguardandimprovethelivelihoodofpeople,whicharethefocusandthekeytobuildingasocialistharmonioussociety.Asanimportantsupplementtothenationalhealthinsurancesystem,thecommercialhealthinsuranceisplayinganactiveroleinmeetingnationalsecurityneedsofthediversifiedhealth,improvingthequalityofmedicalinsuranceinsocietyasawhole,reducingthegovernment’sburdenandsupportingthenationaleconomicconstruction.

Fivepartsareincluded.Thefirstoneisanoverviewofthenewmedicalreformandthecommercialhealthinsurance,clarifyingthemaincontentofthenewhealthcarereform,pointingouttheoverallgoalsandpracticalsignificanceofit,andstatestheconceptandclassificationofthecommercialhealthinsurance.Thesecondpartdescribesthecourseofdevelopmentofcommercialhealthinsurance,combinedwiththedataanalysisofthecurrentdevelopmentofthecommercialhealthinsurance.Thethirdpartistheanalysisoftheproblemsthatthenewhealthcarereformisfacedwith,suchasthelowlevelofprofessionalmanagementandthepoorcapabilitytocontroltherisksituations.Thefourthpartistoobtaintherevelationbyanalyzingthedevelopmentofthecommercialhealthinsuranceintheforeigncountries.InPartVsomesuggestionsaregivenfromsixaspects,aimingtoacceleratethedevelopmentofcommercialhealthinsuranceinthecontextofthenewhealthcarereform.

KeyWords：

Newhealthcarereform;Commercialhealthinsurance;Healthmanagement

目录

引言1

1新医改与商业健康保险概述2

1.1新医改2

1.1.1新医改的主要内容2

1.1.2新医改的目标及意义2

1.2商业健康保险3

1.2.1商业健康保险的概念3

1.2.2商业健康保险的分类3

1.3新医改背景下大力发展商业健康保险的必要性4

2我国商业健康保险的发展现状6

2.1我国商业健康保险的发展历程6

2.1.1萌芽阶段（1994年以前）6

2.1.2初步发展阶段（1994年—1998年）6

2.1.3快速发展阶段（1998年—2008年）7

2.1.4新医改出台阶段（2009年以后）7

2.2我国商业健康保险的发展现状8

2.2.1保费收入增长迅速8

2.2.2服务领域进一步拓宽8

2.2.3经营主体数量进一步增加9

2.2.4专业化监管框架基本形成9

3新医改下我国商业健康保险存在的问题11

3.1健康保险发展空间小且发展水平低11

3.2同业间存在恶性竞争12

3.3健康保险产品创新能力不足12

3.4政府扶持力度不够且政策滞后13

3.5保险公司经营专业化与信息化水平低14

3.6风险管控能力低且逆选择现象及道德风险严重15

4国外健康保险对我国商业健康保险发展的启示17

4.1美国商业健康保险17

4.1.1发展概况17

4.1.2启示18

4.2德国商业健康保险19

4.2.1发展概况19

4.2.2启示20

5新医改背景下加速发展我国商业健康保险的建议22

5.1明确商业健康保险的市场定位22

5.2建立行业自律制度22

5.3继续推进商业健康险的专业化经营23

5.3.1树立健康保险专业化经营的理念23

5.3.2注重产品差异性和多样化23

5.3.3建立健康保险经营的专业化技术体系24

5.3.4加强健康保险专业人才队伍的培养及引进24

5.4加强政策支持24

5.5关注健康管理并打造健康险产业价值链25

5.6提高风险管控能力26

5.6.1完善医疗风险控制体系26

5.6.2强化风险控制技术的运用27

结论28

致谢29

参考文献30

附录A（英文原文）32

附录B（汉语翻译）35

新医改背景下我国商业健康保险问题研究

引言

长期以来，“看病难，看病贵”的问题一直困扰着广大患者，也困扰着各国政府，引起了社会各界的高度关注。

这个问题关系到基本民生，问题解决得如何直接关系到经济的发展与社会的和谐与稳定。

2009年3月，国家颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称为《医改意见》），新医改工作全面启动。

在我国社会医疗保障体系中，商业健康保险承担着补充基本医疗保险的重要作用。

而随着我国经济社会的不断发展与壮大，商业健康保险必然会承担更为重要的历史使命。

但是目前我国商业健康保险发展有限，其作用和效力发挥并不充分，因此在新医改背景下加强商业健康保险研究，对我国实现和谐发展具有重要意义，而且对健康保险业把握历史机遇，实现行业的高效、健康、可持续的发展有实践意义。

在研究思路上，本文首先全面介绍了新医改与商业健康保险。

然后引出伴随着我国的医改进程，国内商业健康保险市场的现状及存在的问题。

再通过分析国外健康保险市场的发展状况，得出启示。

最后，结合我国健康保险的现状及问题，并借鉴国际先进经验，提出解决问题、加速发展我国商业健康保险的建议。

本文运用数据和图表对我国商业健康保险的现状及问题进行了分析。

与其他相似论题相比，本文的特色在于从医疗体制改革入手，探求发展商业健康保险在新医改中的必要性，在更深层面上探讨了商业健康保险的市场定位，进而提出加快发展商业健康保险的政策建议。

1新医改与商业健康保险概述

1.1新医改

1.1.1新医改的主要内容

医改新方案的主要内容可以概括为：

“一个大厦，四梁八柱”。

其中“一个大厦”是指新医改的总体目标，简单的说就是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

“四梁”是指医改新方案力争建立的四大体系：

建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。

四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

“八柱”是医改新方案着力完善的八大支柱：

完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法律建设，保障医药卫生体系有效规范运转。

1.1.2新医改的目标及意义

1、新医改的目标

新医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

让百姓无病防病，有病能看得上病，看得起病，看得好病。

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的问题。

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

2、新医改的意义

（1）民生视角

新医改是中共中央、国务院着眼于经济社会发展全局作出的重大举措，也是一项惠及国民的重大民生工程。

健康是人的基本权利，是基本民生问题，而深化医药卫生体制改革就是要逐步实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

新医改立足于保基本，强调健康保障的“公平性”。

同时，政府承诺在2009年至2011年三年当中，为基本医疗保障制度的改革投入8500亿元，这充分说明中共中央、国务院对当前国情、社情、民情的深刻把握以及对民生问题的高度重视，真正体现了以人为本。

这对今后中国解决教育、住房等问题上，也具有引领的意义。

（2）经济增长视角

新医改通过刺激消费和投资需求，推动经济增长。

在中国，很多家庭往往会预留出一笔资金，预留这笔资金的深层原因是医疗保障体系不够完善，人们出于对未来不确定性因素的忧虑，会谨慎消费，积极储蓄，以备不时之需。

加之“看病难，看病贵”和医疗机构服务发展不均衡等原因，新医改的推出有助于缓解人们对未来的担忧，给人们一种面对疾病风险的安全感，使得他们能够放心的把这些“救命钱”拿出来，用于消费或者投资。

从这个意义上来讲，新医改推动着我国经济的增长。

（3）社会稳定视角

社会稳定是我国经济社会发展的重要基础，新医改是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措。

新医改旨在着力解决社会反映较多的“看病难、看病贵”问题，通过保障国民的基本权利，通过医疗保障水平的提高以及国民医疗保障均等化的实施，从而缩小医药卫生方面的贫富差距，缓解了社会矛盾和冲突，促进社会公正和谐，保障了社会的稳定，这也是新医改的重要意义所在。

1.2商业健康保险

1.2.1商业健康保险的概念

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。

1.2.2商业健康保险的分类

1、按投保人的数量分类：

个人健康保险和团体健康保险

个人健康保险是指以单个自然人为投保对象的健康保险。

团体健康保险是以各种社会团体为投保人，以其所属员工为被保险人（包含团体中的退休员工），当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。

2、按投保时间长短分类：

短期健康保险和长期健康保险

短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

3、按保险责任分类：

疾病保险，医疗保险，失能收入保险和护理保险

疾病保险是对被保险人因疾病、分娩引起的收入损失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

失能收入损失保险，又称失能保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保证金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

4、按给付方式分类：

费用型保险、津贴型保险和提供服务产品

费用型医疗保险是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金，目的是补偿客户的医疗费。

津贴型保险是指不考虑保险人、被保险人的实际费用支出，以保险合同约定的标准给付保险金的保险。

提供服务产品，保险人直接参与了医疗服务的提供，可依据被保险人的需求而提供相应的服务。

1.3新医改背景下大力发展商业健康保险的必要性

医改新方案中明确提出鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求；在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务。

该意见实际上是给商业健康保险的发展指明了方向。

商业健康保险在基本医疗保障当中虽然只是起补充作用，但它是一种不可或缺的补充。

没有商业健康保险的补充，基本医疗保障就不可能完善，很多工作甚至根本无法开展下去。

新医改要求建立覆盖全民的医疗保障体系，在该体系下，政府将通过四大医疗保障制度为全体公民提供基本医疗保障。

这四大医疗保障制度分别为：

以农村居民为保障对象的新型农村合作医疗；以城镇职工为保障对象的城镇职工医疗保险；以中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民等为保障对象的城镇居民医疗保险以及以困难群众为保障对象的城乡医疗救助制度。

由此可见，这四大保障制度几乎把城乡全体居民都纳入到了医疗保障范围之内，而商业健康保险在医改中的必要性也体现于此。

第一，在当前我国财力还十分有限的情况下，政府只能为部分而不是全部城乡居民提供医疗保障；而且政府提供的也只是“基本”医疗保障，对于更高层次的医疗保障需求，则必须寻求其他途径来解决。

第二，这四大医疗保障制度只是“基本”覆盖了全体城乡居民，还不是完全覆盖了全体城乡居民。

在这四大医疗保障制度当中，只有城镇职工医疗保障制度带有一定的强制性，其他三种制度都是自愿投保，这就意味着在当前我国经济发展水平还比较落后的情况下，经济条件必然会制约着民众的投保意愿。

也就是说，无论政府给予的补助是多么的丰厚，无论居民本身交纳的保费是多么的微不足道，也无论居民可能因此获取多大的实惠，都必然会有一部分人不会参与到上述社会医疗保障制度当中去。

因此，这四大医疗保障制度的覆盖面依然无法做到全覆盖。

第三，这四大医疗保障制度所提供的保障是一种低水平的医疗保障，在该保障制度下，个人现金支出占医疗卫生支出的比例非常高。

在基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两种医疗保障制度下，城乡居民本身要负担较大的医疗费用。

尤其对于那些花费了高额住院费用的病人来讲，通过社会医疗保障所得到的补助实际上是非常有限的，该补助机制顶多只是在一定程度上能够缓解患者的经济压力，而还无法从根本上解决其经济负担。

而对于部分高端人群而言，有限的补助额更难以满足其对更高水平与更高数额医疗保障的需求。

而上述社会医疗保障无法做到的，恰恰是商业健康保险的强项，可以通过发展商业健康保险来完成。

基于上述三点，我们很有必要在现有的社会医疗保障体系框架下，进一步促进我国商业健康保险更高、更快、更好的发展，使其在社会医疗保障体系中发挥更大的作用，使之真正成为社会医疗保险的有益补充。

2我国商业健康保险的发展现状

2.1我国商业健康保险的发展历程

我国的健康保险是从1982年开始出现的，至今已有三十年的历史。

我们可以将健康保险的发展分为萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和新医改出台阶段。

2.1.1萌芽阶段（1994年以前）

1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营简易人身险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。

与此同时，在1982年试点成功后于1983年1月，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”。

据现有资料显示，这是我国国内恢复保险业务后第一笔健康保险业务。

1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险。

1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。

1988年5月，根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院治疗。

1990为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。

1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。

到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。

随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。

2.1.2初步发展阶段（1994年—1998年）

进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅增加。

社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。

从社会医疗保障制度改革来看，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已经不堪重负。

为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。

1994年，镇江和九江被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保障模式，1996年，试点扩大到近40个城市。

从保险业内部来看，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在。

平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验，积极开发新产品。

外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，客户在保险公司和产品方面有了更多的选择。

2.1.3快速发展阶段（1998年—2008年）

1998年12月25日，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度改革，标志着我国实行多年的公费、社保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。

新的社会医疗保险制度的指导思想是“低水平、广覆盖”，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式，为商业健康保险留下了广阔的发展空间。

在这一阶段，寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，进入2000年后，健康保险需求急剧增加，健康保险业务快速发展。

在经营主体上，财产保险公司经营短期健康险业务，在一定程度上不断挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣，同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。

在监管方面，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险，表明了中国保险业对健康险的监管和经营理念正在不断走向成熟。

2.1.4新医改出台阶段（2009年以后）

2009年3月，中共中央、国务院发布的《医改意见》中提出：

“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

进一步明确了商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。

随后，中国保监会根据《医改意见》的规定，制定颁布了《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，其中提到的关于发展商业健康保险，促进基本医疗保险事业发展，保障和改善民生的精神，进一步为商业健康保险的发展指明了方向。

新医改在明确商业健康保险在医疗保障体系中的作用、提倡政府购买医疗保障服务和控制医疗费用等方面，对商业健康保险的发展有积极的一面，但新医改方案提出扩大基本医疗保险覆盖面和降低自负比例等，对我国商业健康保险的发展也带来一定挑战。

2.2我国商业健康保险的发展现状

近年来，商业健康保险取得了长足进步。

覆盖面不断扩大，业务领域不断拓宽，地位与作用不断提升。

《医改意见》实施后，保险业深入贯彻医改精神，积极创新，为服务于医药卫生体制改革进行了努力的探索和实践。

2.2.1保费收入增长迅速

近年来，中国商业健康保险保费收入增长较快，并持续增加。

据中国保监会公布的数据，见表2.1，商业健康保险保费收入从2002年的122.45亿元上升到2011年的691.72亿元，年平均增长速度高达21.21%，高于同时期原保险保费收入增长速度18.75%、人身险保费收入17.51%的年均增长速度。

表2.1我国商业健康保险的保费收入情况（2002年-2011年）（单位：

亿元）

年份

原保险保费收入

人身险保费收入

健康险保费收入

2002

3053.14

2274.84

122.45

2003

3880.40

3010.99

241.92

2004

4318.13

3228.25

259.88

2005

4927.34

3697.48

312.30

2006

5641.44

4132.01

376.90

2007

7035.76

5038.02

384.17

2008

9784.10

7447.39

585.46

2009

11137.30

8261.47

573.98

2010

145