公共场所经营单位卫生设施情况.docx

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公共场所经营单位卫生设施情况

（）字第号

上海市公共场所卫生许可证申请书

名称

地址

电话

邮编

填表日期年月日

上海市卫生局制

填写申请书须知:

1、填写申请书一律使用钢笔;

2、第1-5页由申请人填写;

3、第6页由受理机关填写；

4、在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。

申请人须提供下列资料:

1.法定代表人、业主或负责人资格证明；

2.建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图；

3.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图；

4.经营场所基本情况表；

5.法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。

公共场所经营单位基本情况

单位名称

地址

邮政编码

主管部门

经营面积（m2）

经济性质

全民（）集体（）私营（）个体（）三资（）其它（）

法定代表人

业主

负责人

电话

卫生负责人

职工总人数

直接为顾客服务人员数

经营范围

（1）宾馆（）[（）星级]旅馆（）招待所（）

咖啡馆（）酒吧（）茶座（）

（2）公共浴室（）理发店（）美容店（）

（3）影剧院（）录像厅（室）（）歌舞厅（）

音乐厅（）游艺厅（室）（）

（4）体育场（馆）（）游泳场（馆）（）

（5）展览馆（）博物馆（）美术馆（）图书馆（）

（6）商场（店）（）书店（）

（7）候诊室（）候车（船、机）室（）公共交通工具（）

（8）其它（）

申请人

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

签章:

年月日

公共场所经营单位卫生设施情况

房间组成

场所名称

间数

面积（m2）

备注

辅助房间

名称

间数

面积（m2）

备注

主营场所

清洗消毒间

盥洗室

厕所

兼营场所

备品室

更衣室

休息室

沐浴室

等候室

吸烟室

机房

其它

空调通风系统

名称

额定功率kv

额定新风量m3/h

额定每人新风量

m3/h.人

完全式中央空调系统（）

不完全式中央空调系统（）

局部式空调系统（）

新风系统（）

回风系统（）

排风系统（）

公共用具消毒设施

蒸汽（）煮沸（）药物（）具体名称

用途：

消毒柜[远红外（）紫外线（）臭氧（）其它（）]

用途：

一次性用具（）

种类：

拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）口红（）其它

备注

法定代表人、业主、负责人资格证明

（粘贴处）

公共场所平面示意图

图例1：

有关文件及证明

（粘贴处）

审批表

单位名称

经营地址

法定代表人

业主

负责人

经济性质

经营总面积

（m2）

经营范围：

备注

核发卫生许可证号

领证人（签字）

年月日